ケアマネジャーの実践に活かすヒント集
本連載は、2007年に『ケアマネジメント実践ノート』として連載した内容をリニューアルして再掲するものです。あれから15年がたち私たちの実践には、変わったこともあれば、変わらずに大事なこともあります。
コロナ禍もあって、大変さが増すばかりのケアマネジャーの仕事ですが、大変さ以上の魅力がつまった仕事でもあります。「難しい……」を少しでも「面白い！」に変えていけるヒントをお伝えしていきたいと思いますので、最後までお付き合いくださいませ。
第12回 ケアマネ実践のヒント（３）モニタリング（１） モニタリングのＡＢＣ
吉田光子
郡山ソーシャルワーカーズオフィス代表。ソーシャルワーカーとして病院、特養、老健、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業所等に勤務した後、独立。個人・グループに対するスーパービジョンや各種研修の講師等を行う。
モニタリングはアセスメント
この連載も今回で12回目、折り返し地点までやってきました。今回は、ケアマネジャーにとってとても大切なモニタリングについて考えてみたいと思います。
皆さんはモニタリングをどのように考えていらっしゃいますか？ 私は、ずばりアセスメントそのものだと思っています。アセスメントに、プランやサービスの効果の評価を加えたものがモニタリングです。再アセスメントの機会と考えれば、しっくりくるかもしれません。
もう少し丁寧にお話ししますね。まず、ケアマネジャーの支援を「新たなケアプランを作成するとき」「プランの変更もなく状態も安定しているとき」「サービスの利用がない（していない）とき」と大きく３つに分類してみましょう（このことは第16回で改めて詳しく説明します）。その時々で、モニタリングの視点は変わらざるを得ないのです。
３つの場合でのモニタリング
まず、第一の形、新たなケアプランを作成するときにおけるモニタリングを考えてみます。この場合には、利用者や家族とともに考えた目標に添っていくことが基本です。そのためプランを新しく作成したり見直した際、短期目標をより具体的に、変化を捉えやすい形で作成しておくと、そのままモニタリングの項目とすることができます。
例えば、長期目標が「行動範囲を広げる」で、短期目標が「トイレまで自分で行く」とか「食事を家族と一緒の部屋でする」などとなっていれば、これらを実現できたかどうかが、モニタリングでまず確認すべきポイントとなります。そして次のポイントは、結果をもたらした要因の確認となります。つまりできたとすれば、プランの内容がよかったからなのか、本人の機能が向上したからなのか、あるいは他者の努力の結果なのかを見極めるということです。目標が達成できていたとしても、その要因によっては、プランの内容を見直したり、あるいは目標そのものを再検討する必要がありますから、この見極めは重要です。
次に、第二の形、プランの変更もなく状態も安定しているときには、どんな点に注意してモニタリングすればよいのでしょうか？ これは最も専門性を問われるものと言えます。すなわち、現在の安定した状態に変化が起こるとすればどのようなことがありうるのかを予測し、その変化を見逃さないための準備をしておくということです。変化には、望ましいものとそうでないものがあります。どうも私たちケアマネジャーは、問題や望ましくない変化を発見することは得意ですが、望ましい変化を見つけるのは苦手な傾向があるように思います。だからこそ、利用者と一緒に、プランに沿って好ましい変化を予測しておき、なるべく小さなゴールを具体的にたくさん示しましょう。そうすれば成功体験が多くなって自己肯定感につながり、一緒に喜ぶチャンスも増えますよ！
一方、望ましくない変化に関する予測については利用者との共有は避け、サービス事業者と一緒に拾い上げておくことをお勧めします。そうすれば変化が小さな内に連絡をもらうことができ、早めに対応することが可能になるからです。つまりこの段階のモニタリングの大きなポイントは、予測に添った変化の有無ということになります。
さて、では第三の形、サービスの利用がない（していない）ときのモニタリングとは一体どんなことを指しているのでしょうか。かかわりも疎遠になりがちで、存在自体が頭の隅っこに取り残されたままになっていることもありますよね。定期的に訪問するのが理想的ですが、現実としてそうもいかないことも多いでしょう。モニタリングの時期はいつでも構いませんから、事前にこの方に起こりうる変化を予測し、その変化に対応できる用意をしておくことが大事です。簡単に言えば、出番になってから慌てないようにしっかり準備をしておく、ということです。ですから、ケアマネにどんな出番があるのかを考えることがモニタリング項目と言えるかもしれませんね。
よりよいケアマネジメントのために
ここまで述べてきたように、モニタリングは単にケアプランの効果測定や利用者・家族の満足度を確かめるのみならず、ケアプランを見直すためのアセスメントそのものだと私は考えています。ケアマネジャーが行うケアマネジメントとは、介護保険の利用などによって利用者に最大の効果をもたらすことを求めるものです。「今」の満足あるいは充足だけではなく、将来を見据え、利用者の自立を目指していくものです。そのために欠かせないのがモニタリング。ポイントをおさえてしっかり実践していきましょう。
- 〔吉田光子先生の著作〕
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