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相談援助職 必見! 社会保障制度 活用のポイント

第12回 保険外併用療養費制度を押さえよう!

混合診療禁止の原則とは

 国の定める診療報酬に則った「保険診療」と、その枠外にある「保険外診療」は、原則として一緒に提供することはできません。これを混合診療禁止の原則といいます。このルールによって、これらを一緒に受ける場合、「保険診療」にあたる部分もすべて「保険外診療」の扱いとなり、患者は診療にかかった費用をすべて負担しなければなりません。

混合診療禁止の原則

保険外併用療養費制度とは

 しかし、混合診療は一律に禁止されているわけではありません。厚生労働大臣が定める①選定療養、②評価療養、③患者申出療養に限定して併用することもできます。これを「保険外併用療養」といいます。

①選定療養
患者本人の希望によって提供される「特別なサービス」のこと。

【例】
・特別の療養環境(個室等)
・大病院の初診(紹介状なしで受診した場合)
・予約診療
・時間外診療

②評価療養
先進医療や医薬品の適応外使用など、現在評価の途上にある治療のこと。

【例】
・評価途上にある医療技術を受ける場合
・医薬品の治験にかかる診療

③患者申出療養
評価療養にはない先進医療で、患者がその受療を申し出て、国が実施を認めたもの。

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