そもそも支援とは、「必要なときに・必要なことを・必要な分だけ」が原則であり、「何が・いつ・どれだけ必要かを見極めること」がアセスメントというものではないか。

　ところが、アセスメントができたとしても、手立てがとれない現実があり、だからこそ手立てがとれるように仕組みを進化させた結果、小規模多機能型居宅介護が誕生したはずなのだが…。

　制度スタート時点から「通いサービスを中心に」とその筋を歪め、今回の介護報酬改定で「訪問サービス重視」をぶちあげ、訪問サービスの回数を評価して加算までつけるありさまである。

　小規模多機能型居宅介護は、お上が「通いだ」「訪問だ」とわめくことではなく、「その人にとって何が必要かを見極めて・手立てをとる」、それが小規模多機能型居宅介護ではないか。

　もちろんハナッから「訪問はしません」なんて言いきっている小規模多機能型居宅介護事業者は論外で、そんな事業者にこの事業をやらせてはいけないと思うが、訪問サービスでも通いサービスでも宿泊サービスでも「必要だがやらない」と「加算のためにやる」は同じようなもので、小規模多機能型居宅介護事業の筋である「必要なことをやる」を歪めるようなものに変質させてはならない。

　小規模多機能型居宅介護は、その人にとって必要なことを実施しやすい仕組みになっている。いや、そもそもそういう仕組みにしたもので「利用者側に立った支援策」である。

　例えば、通常８時30分に自宅にお迎えに行き18時30分に送る通いサービスだとしても、家族の事情や本人の状態で７時に事業所に連れてこられても支援できるし、逆に送りが遅くなることも可能、それが開業時間を定める通所介護とは違う24時間対応型支援策の利点である。

　例えば、通常９時から１時間滞在予定で訪問したとしても、その時々の状態や状況によって判断して、滞在時間や訪問回数を変更して応じることを可能にした仕組みである。

　つまり、いまさら言うまでもなく、小規模多機能型居宅介護は、その時々の状況やその人の状態に応じて＝「必要に応じて変幻自在に支援の形を変えられる仕組み」なのだ。

　だとしたら、利用者側からの要望として「訪問サービスを入れてもらいたい・増やしてほしい」や、事業者が専門職としての見地から必要と判断して「訪問サービスを組み入れる・回数を増やす」は小規模多機能型居宅介護の理にかなっていたとしても、それはあくまでも「必要に応じて」であって、それがそもそも小規模多機能型居宅介護なのだから、それに訪問サービス回数を評価して特別な加算を付けるというのは「そもそも」を歪めてしまう。

　小規模多機能型居宅介護は「包括支援策」であり、その基本は「アセスメントとケアプラン」であり、そのもとは利用者の状態や状況である。

　その「包括支援を真っ当にやる」ことに介護報酬が見合っていないのなら、基本報酬を上げて事業を成せるようにするべきであり、その報酬に見合った仕事をしているかどうかは指導事項である。

　つまり、通い・訪問・宿泊といったサービスの組み合わせ方や提供回数といったものが、状態や状況に応じているかを評価するということであり、それはまさしく小規模多機能型居宅介護の「筋」を通しているかどうかということなのだ。

　さらに小規模多機能型居宅介護では、適切なサービスの提供になっているかどうか運営推進会議で「報告→評価を受ける」ことになっており、報酬で評価すべき事項でないことは制度上も明らかなこと。

　指定小規模多機能型居宅介護事業者は、指定小規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、指定小規模多機能型居宅介護事業所が所在する市町村の職員又は当該指定小規模多機能型居宅介護事業所が所在する区域を管轄する法第百十五条の四十六第一項 に規定する地域包括支援センターの職員、小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下この項において「運営推進会議」という。）を設置し、おおむね二月に一回以上、運営推進会議に対し通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けなければならない。

　小規模多機能型居宅介護は、どこまでも「その人の必要に応じて」を追求する仕組みであり、他の事業よりも追求しやすい事業になっているが、このままだと「報酬に応じて」になりかねない。

　小規模多機能型居宅介護の「必要に応じて」は支援の仕組みとして真っ当であり、真っ当なことに対して真っ当な評価→報酬がつく、真っ当な制度にしていかねばである。

　しかも小規模多機能型居宅介護は、事業としては平成18年度からのスタートであるが、その実践は現場の介護職たちの知恵から始まっているのだから、そのスピリットを大切にしたいものである。

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　年に一度訪問させていただいている五島列島だが、人口減少がものすごい勢いで進む離島に、そもそも島国日本の危機を感じるのは僕だけだろうか。

　離島にしても山間地域にしてもそうだが、日本の地形に応じた国づくりが成されていないことに疑問をもったのは40年以上も前の高校生の頃。

　その後もこの国の権力者たちが一向に手を打つこともなくきた結果、そうした地域から人がドンドン離れていったのだが、離れる人に課題があるのではなく、離れることを食い止められない国策のなさに課題がある。

　尖閣諸島だってかつて人が住んでいた島であり、そこに今でも日本人が住み続けていたら、事は違っていたかもしれないのだ。

　離島の過疎化は無人島化である。

　僕は、五島の人たちに会うたび、「住んでいただいてありがとうございます」という気持ちをもってしまう。

　それが嫌なところでもあり、おせっかいなことだが、いくら僕自身が離島のことを社会的課題だと思って語っても、僕自身は五島に住みたいとは思っていないのが本音。ひたすら感謝するだけなのである。

　ただそう考えている分だけは、離島に住み続けたいと思っている人が住み続けられるように、離島に移り住みたいと思えるようにするためにどうしたらよいのか頭を使っていることも確かである。

　今僕にできることがあるとしたら、ほんの少しだけではあるが、五島のステキさを本土の仲間に伝えて、ひとりふたり増やしながら、島にお金を落とすことくらいなもの。

　あと何年、訪問できる元気を維持できるかわからないし、「来るな！」って言われるやもしれないが、せっかくいただいた離島の人たちとの関係、ぼんやりとながら離島の社会的課題をずっと思ってきた僕としては大切にしたい。

僕が勝手に呼ぶ「ごとう不治」。石の切り出し場所で、もう元の姿には戻れない、いつかは消される山である。