はじめに

　「食べたい」のに、「食べられない」。そんな要介護者がいれば、ケアに当たる人は原因を探り、対処を考えるでしょう。そのとき、改めて“環境の影響”を考え、対処を試みてみようというのが、今回の記事のひとつのテーマです。
　さらに環境を見直すには、多職種の目が必要で、連携や協働が望まれます。食支援でのその機会は、地域の多職種連携を強めることにもつながるようです。
　ヘルパー経験もあり、地域の多職種との連携・協働も積極的に行って食支援に当たる福祉用具専門相談員の山上智史さん（株式会社K-WORKER福祉用具貸与事業所 部長＜東京都＞）にお話をうかがいました。

自分で食べたい、楽しく食べたい
要介護者の意思を支えるケアに

　食事は栄養をとるための大事な行為ですが、栄養がとれればいいだけでもありません。生活の中で楽しみの大きい行為でもあるので、経管栄養や食事介助、嚥下調整食によって栄養がとれても、自分の口で食べたい、自分のタイミング・ペースで、食べたい物が食べたいという気持ちがある人には、その食事だけでは不満足です。
　そこで「食べられない」けれど「食べたい」人に対して、どのように食べられないのか見極め、その原因を探り、対処するには丁寧な対応が必要です。原因は人それぞれ、ときに複合的でしょう。
　食べられる（食べられない）物や量、回数の観察と共に、食事という行為を楽しんで、おいしく、安全に食べることができるか否かを観察すると、

• ・ 時間が経つと姿勢が崩れる
• ・ 体を動かしにくそう
• ・ 食べ物をこぼす、時間がかかり疲れる
• ・ 食事をする意欲が途切れる

　などが見え、

• ・ 筋力低下で、座位を保っていられる時間が短くなった
• ・ 筋緊張が起きている
• ・ 嚥下機能が低下してきた
• ・ 認知機能が低下してきた

　など、要介護者の身体的なさまざまな問題を確認するでしょう。
　そういったとき、そのような身体的状況から「自力で食べるのはムリ、危険」と判断し、食形態の変更や食事介助を選択する前に、「環境改善をしたら食べ続けられるかも？」という視点をもつことの大切さを今一度考える必要があると山上さんは話します。
　山上さんは過日、一般社団法人地域医療フォーラム主催「MEDプレゼン2016 在宅医療」に登壇し、介護の現場で、不良環境によって起きているADL，IADL低下が見逃されていることや、本来自立してできることへの過度な手助けによってさらにADL，IADL低下やQOL低下を招いている危険性と環境づくりの大切さを訴えました。それは食支援にも当てはまることだと言うのです（山上さんのプレゼンはこちらで視聴できます）。

「首が前後左右に傾いたり、首回りの筋肉が強ばったりすると食べ物は飲み込みづらくなる可能性があります。そうではない座位がとれているかを見ることが大切です。しかし、必ずしも『姿勢が崩れる＝自力で食べられない』ではないと考えます。
　『姿勢維持』は『食べる』という目的を達成するためのひとつの手段です。
　安全に食事がしやすい姿勢を維持できる環境づくりが大切で、用具の利用や工夫で調整できることはたくさんあります。
　嚥下機能低下も、認知機能低下も同様で、環境の改善によって自立した活動が継続できる可能性があることを知ってほしいと思います」（山上さん）。

　例えば、介護の教科書的に言うと基本の食事姿勢・環境は「背もたれがある椅子に負担なく座る」「膝を90度に曲げたとき、足底がしっかりと床に着く高さの椅子を選ぶ」「テーブルは肘の高さ、人との距離はにぎりこぶし“ひとつ分”程度」ですが、これはあくまで目安とされているもので、人により当てはまらない場合もあるとのこと。

「実際に、この型通りでなくても首回りに緊張や傾きがなく、安全に飲み込める姿勢が維持できたことで食べることができた例は多くあります。
　型の姿勢を意識してつくるというより、個々の安全に飲み込める姿勢を見つけ、その姿勢が維持しやすいように支える環境整備をする、という発想が大切です。
　緊張や傾きだけでなく、『むせる』『食事が中断する』などの不具合がある場合も、何か、環境に問題があるかもしれません」（山上さん）。

　例えば、クッションを使って姿勢を調整するなら、基本姿勢にするためではなく、その人に合わせた姿勢を支えるために使うという用い方です。
　食事の時間中、人それぞれの「安全に飲み込める姿勢・環境」が保たれることが大切で、教科書的な基本も含め、ケアの経験から“こういう人にはこう”となりがちな「定番の対処法」を横に置き、人それぞれの環境に目を向けることが、まず必要だということです。具体的には、

• ・ テーブルの高さを変えたらどうか？
   – お皿の中身は見えているか、配置は適当か
   – 長年住み慣れた家の家具の高さなどが全般的に合わなくなっていないか
• ・ 車椅子の調整を変えたらどうか？
   – ゆったりと座る調整のままで身体が不安定になっていないか
   – 過度にクッションを利用し、動作がしにくくなっていないか
• ・ 食具を変えたらどうか？
   – 持ち、口に運びやすい食具か
   – 食べ物をすくいやすい食具か

　などで、「食事に限らず、高齢の方に適した生活環境は思う以上のスピードで変化していくこともあると考え、折々、その人に合った環境に“変えていく必要がある”という意識が、生活の安全を守り、重症化予防、介護負担軽減に必要です」と話した山上さん。
　まだ「自分でしたい」「自分でできる」ことなのに、手助けすることによって自立の機会を奪うなど、誰も考えもしない不幸を防ぐためにも、環境アセスメントの大切さを繰り返し述べました。

「アセスメントは多職種の専門性が反映されることによってより良いものになります。私は地域の他職種と交流をもっているおかげで、相談、協働できるのがありがたい。
　私自身はヘルパー経験のある福祉用具専門相談員として、ヘルパー＆福祉用具専門相談員の目で環境づくりを見るように心がけています。しかしPTや看護師など他職種に相談し、その専門性から環境を見たアドバイスを聞くと、着眼点の違いを知り、学べるうえに、利用者さんにとってより良い環境づくりができます。
　ヘルパー経験があると言っても、普段からケアに入っているヘルパーの情報は現状を知る大切な情報源です。普段の様子を知りたいときには担当されているヘルパーの方の声が参考になります。
　他職種から見た “環境づくり”や他職種が食支援でどのようなことができる人か知ることも同様に大事に思っています」（山上さん）。

　山上さんは仕事の傍ら、事業所のある新宿区の福祉用具専門相談員の職能団体の代表も務め、歯科医師の五島朋幸先生が主宰する新宿食支援研究会のメンバーとして食支援を広げる活動のほか、仲間と共に福祉用具開発にもチャレンジしています。

「他職種それぞれの専門性や視点を聞けるか、知っているかで、ケアの成果が変わる。これだから多職種連携・協働が必要なのだと、腑に落ちています。

　福祉用具専門相談員は、福祉用具専門相談員なりの引き出しを持っています。ぜひ身近な事業所の福祉用具専門相談員と協働で、環境整備を見直し、試みていただきたいです」（山上さん）。