現場の「迷い」を断ち切る！障害福祉サービス支給決定・実務の「急所」 第２回　希望と必要性の区別　～デマンドとニーズを混同しない考え方～

　前回の連載では、希望通りの支給決定が可能か？あるいは適切か？という論点について考察しました。

　今回はそもそもの希望（デマンド）を、支給決定に関わる立場の専門職がどのように捉えるべきか？という点について考えていきましょう。

デマンドとニーズの区別を考える

　申請者側のデマンド（希望）と、支援者側のアセスメントを経て判断されるニーズ（必要性）とは、支給決定プロセスにおいては区別して理解する必要があります。

　ここでの申請者は、初めて障害福祉サービスを利用する方と想定します。
　申請者は、支給決定機関である市区町村の窓口を訪れ、日々の生活における困りごとを解消したいという思いをもってサービス利用の意思を伝えます。また、サービス等利用計画の策定を担う相談支援専門員に対しても同様に意思表示を行います。

　第１回でも触れた、以下の具体的なデマンドを見ていきましょう。

　　「家事援助で１日３食、毎日欠かさず調理してほしい」
　　「お風呂は週７日、ゆっくり浴槽に浸かって入りたい」
　　「重度の障害があっても一人暮らしをしたいので、常時ヘルパーに傍にいてほしい」

　このようなデマンドは生活上の現実的な困難を背景として生じているものであり、その解決手段としてヘルパーによる支援が求められています。

　これらは、申請者の生活実感に根ざした切実なデマンドです。
　支給量算定に関わる自治体職員・相談支援専門員は、このデマンドを真摯に受け止めなければなりません。
　この段階で、「おおよそこの程度の時間数だろう」と頭の中で結論を急ぐことは、真のニーズを見誤らせるリスクがあります。
　デマンドは、制度に当てはめる前の「生きた情報」であり、支給決定に向けたスタート地点なのです。

　申請者は、支給決定プロセスの構造やサービス類型の違い、標準支給量算定の考え方などについて、専門職と同じレベルの知識や情報を持っているわけではありません。
　そうした情報格差があるからこそ、専門職側にはより高い説明責任が求められるのです。

支給決定はデマンドをニーズとして編成するプロセス

　それでは、デマンドからニーズをどのように編成していくのかを考えてみましょう。

　申請時の聞き取り内容、相談支援専門員から提出されるサービス等利用計画案、障害支援区分認定調査の結果、サービス利用意向調査などを踏まえながら、デマンドの背景にある生活課題を丁寧に読み解き、支給決定プロセス全体を通じて制度上のニーズとして位置づけていくことが求められます。

　前述の具体例をもとに考えてみます。

　　「家事援助で１日３食、毎日欠かさず調理してほしい」

　このデマンドについて、例えば申請者に何らかの疾患があるため栄養管理や調理方法に特別な配慮が必要といった事情があれば、ニーズとして高く評価されることになります。

　　「お風呂は週７日、ゆっくり浴槽に浸かって入りたい」

　同様に、皮膚疾患や医療的管理の観点から保清に特段の配慮が必要な場合には、このデマンドに対応するニーズは高く評価されます。

　　「重度の障害があっても一人暮らしをしたいので、常時ヘルパーにそばにいてほしい」

　この場合も、医療的ケアの必要性や、急変時の対応の要否などによって、常時見守りが不可欠なケースと、そうでないケースとでは、ニーズの評価は大きく異なります。

「勘案事項」というフィルターを通す

　現実の支給決定においては、これら個別の事情に加えて、「勘案」として、家族による支援の有無、通所系サービスや訪問看護等の他サービスの利用状況、住環境なども踏まえながら、具体的な支給量を算定していきます。

　この「勘案」のプロセスを経て初めて、デマンドは支給量算定にあたってのニーズとして編成され、具体的な支給量に反映されるのです。

ニーズに漏れたデマンドを代替手段で補う

　一方で、ニーズとして形成されなかったデマンドも、切り捨ててよいものではありません。専門職としては、他の社会資源や手段を踏まえて、編成しきれなかったデマンドにも丁寧に応えていく姿勢が求められます。

　例えば、前述の例では以下のような対応が考えられます。

　　「調理は１日１回とし、栄養面に配慮した献立で作り置きする。不足する部分は配食サービスを併用する」

　　「入浴は週３回とし、残りの日は清拭やシャワー浴で対応する。あわせて、日常生活用具として入浴補助用具を活用する」

　　「重度訪問介護は夜間を除いた時間帯の支給とする。夜間一人になる時間帯には、緊急通報システムや24時間対応の訪問看護を組み合わせ、不安の軽減を図る」

　このように、デマンドからニーズを編成するプロセスでは、専門職の知見を活かしながら、多様な支援方法・手段を組み合わせて生活全体を支える視点も持ち合わせていなければなりません。

専門職に求められる「説明」の本質

　したがって、支給決定内容を知らせる際に、単に「決定した支給量」のみを結論として伝えることは本来、望ましいことではありません。

　・そのデマンドが、どのような検討を経て、どのようなニーズとして位置づけられたのか
　・なぜその支給量が相当と判断されたのか
　・ニーズとして位置づけられなかったデマンドについては、どのような代替的対応を講じるのか

これらの検討プロセスを説明する責任を負うことが、支給決定に携わる者の使命です。

デマンドとニーズの関係性

　なお、前述の例は「デマンドがニーズより大きい」場合を想定していますが、実務では、「デマンド ＝ ニーズ」となることも少なくありません。

　さらに、「デマンド ＜ ニーズ」となる場合もあります。
　いわゆる支援拒否、あるいはセルフネグレクトに該当する可能性のあるケースです。
　この場合、多職種連携による慎重な対応が求められます。

　以上、デマンドとニーズを分けて考える必要性について述べてきました。

　支給決定基準に照らして、デマンドが認定された区分の標準支給量の範囲内だからといって、デマンドだけで算定すればよいというものではありません。
　そこから改めてニーズを編成し、申請者の障害状況や生活環境等を充分勘案して支給量を組み立てていくべきです。

　前回の結びで、「支給決定は、単に基準に則って支給量を算定する事務手続ではありません。」と述べましたが、その理由はまさにこの点にあるのです。