介護報酬改定（３）ホームヘルプ・サービスの改定
今週から、介護保険のサービスごとに第５期（2012～14年度）の介護報酬改定の内容（第88回社会保障審議会介護給付費分科会〈2012.01.25〉資料）をみていきます。
各サービスの改定をみると、訪問看護以外は全体的に引き下げですが、基本報酬にかけあわせる地域区分の変更（２月１日付本連載参照）や介護職員処遇改善加算の新設（同月８日付本連載参照）があるため、全体像がはっきりしません。とりあえず、基本報酬を中心に確認していきます。
介護保険サービスは在宅（居宅）サービス、地域密着型サービス、施設サービスと大きく分類されますが、2006年度以降、要支援１・２の認定を受けた人への介護予防サービス（要支援１・２の認定者が対象）と、介護サービス（要介護１～５が対象）が分けられました。
2011年の介護保険法改正、今回の介護報酬改定を「ホームヘルパーが提供するサービス」でみると、表１のようになります。
| サービスの種類 | 事業所数 | 利用者数 |
|---|---|---|
| 介護予防サービス | ||
| 介護予防ホームヘルプ・サービス | 2万6085事業所 | 56万4100人 |
| 介護サービス | ||
| ホームヘルプ・サービス | 2万6889事業所 | 124万7900人 |
| 地域密着型サービス | ||
| 夜間ホームヘルプ・サービス | 126事業所 | 1万0100人 |
| 定期巡回・随時対応サービス（新規） | ‐ | ‐ |
介護予防ホームヘルプ・サービスは利用回数の制限を強化
介護予防ホームヘルプ・サービスは現在、約56万人が利用しています。介護報酬は月単位の定額制で、身体介護、生活援助などに分けずにまとめて提供されています。
2006年度介護報酬改定で新設された時、厚生労働省は「必要な人は何回でもサービスが利用できます」と説明しました。しかし、事業所は介護報酬に応じて採算ラインに乗せる必要があるため、実質的には利用回数が制限される人が増えました。今回の改定では、表２にあるように、週１回と週２回は-1.13％という小きざみな引き下げですが、週２回以上は168単位減、-4.19％と利用回数の制限が強化されました。
なお、「平成23年 介護事業経営実態調査結果（速報値）（案）」（第81回分科会資料１-２ 以下、23年実態調査）では、１事業所あたり延べ訪問時間は月170時間、訪問回数は同101.0回と報告されています。
| 2009～2011年度 | 2012～2014年度 | 増減 | |
|---|---|---|---|
| 週１回 | 1234単位／月 | 1220単位／月 | -14単位／月 |
| 週２回 | 2468単位／月 | 2440単位／月 | -28単位／月 |
| 週２回以上 | 4010単位／月 | 3870単位／月 | -168単位／月 |
介護予防ホームヘルプ・サービスについては、2011年７月28日、社会保障審議会介護給付費分科会（座長：大森彌・東京大学名誉教授 以下、分科会）の第77回で、厚生労働省が添付した資料は「2010年度財務省予算執行調査結果」の「介護予防訪問介護の提供内容」（対象者445人）と、「訪問介護の実態及び効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究報告書」（株式会社三菱総合研究所、2007年度厚生労働省老人保健健康増進等事業）で、「要支援者に対する訪問介護サービスのほとんどは生活援助」「軽度者については、掃除を行っている時間の割合が多い」という報告がありました（資料１）。
なお、宮島俊彦・厚生労働省老健局長は分科会の席上、「掃除は自立支援に資さない」という発言をしています。
身体介護は要介護３～５を対象に「20分未満」を新設
要介護１～５の要介護認定を受けた人が利用しているホームヘルプ・サービスは（１）身体介護、（２）身体介護に引き続き生活援助、（３）生活援助、（４）通院等乗降介助とメニューがさらに分かれます。23年実態調査では、訪問介護１事業所のホームヘルパーの延べ訪問時間は月619時間で、（１）31.7％、（２）32.4％、（３）35.9％という割合が示されています。
身体介護の改定では、要介護３～５の利用者を対象に新たに「20分未満」170単位／回という時間区分が新設されました。これまでの「30分未満」254単位に比べて84単位減って-33.1％、つまり３割減という設定になりました。算定には、
（１）18～８時（夜間・深夜・早朝）に提供する
（２）日中（８～18時）の場合は要介護３～５の利用者で、障害高齢者の日常生活自立度ランクＢ～Ｃ
（３）サービス提供責任者が出席するサービス担当者会議を３月に１回開催し、１週間に５日以上、20分未満の身体介護が必要と認められていること
という細かい条件があり、事業所体制では（１）22～６時を除く時間帯に営業していること、（２）常時、利用者からの連絡に対応できる体制があること、（３）定期巡回・随時対応サービスの指定を併せて受けているか、同サービスを実施する意思があり、実施計画を策定していることとあります。20分未満の提供をする事業所がどのくらいあるのかは不明ですが、市区町村が指定する地域密着型サービスに新設される定期巡回・随時対応サービス事業所になることを誘導していると思われます。
なお身体介護では、その他の時間区分の単位に変更はありませんでした。また、通院等乗降介助（１回100単位）も改定はありませんでした。
| 2009～2011年度 | 2012～2014年度 | ||
|---|---|---|---|
| 20分未満 | 170単位／回 | ||
| 30分未満 | 254単位／回 | 20分以上30分未満 | 254単位／回 |
| 30分以上60分未満 | 402単位／回 | 30分以上60分未満 | 402単位／回 |
| 60分以上90分未満 | 584単位／回 | 60分以上90分未満 | 584単位／回 |
| 90分以上 | 584単位＋30分ごとに 83単位加算／回 | 90分以上 | 584単位＋30分ごとに 83単位加算／回 |
生活援助の提供時間は15分短縮、報酬は２割近くカット
生活援助の改定では、これまでの時間区分が15分間短くなり、「20分以上45分未満」と「45分以上」に変更されました。
昨年10月26日の連載「『生活援助』が15分短くなる？」でも紹介しましたが、第82回分科会で厚生労働省から、株式会社ＥＢＰ「訪問サービスにおける提供体制に関する調査研究事業」（2011年度厚生労働省老人保健健康増進等事業）の途中集計をもとに、「生活援助の一つの行為は15分未満ですむ場合もあり、組み合わせによっては30～40分程度になる」という理由のもと、45分区分が提案されました（資料１-１）。
23年実態調査では１事業所の生活援助の延べ訪問時間は222時間、延べ訪問回数は191.9回と報告があり、単純計算でも１回平均約70分が現状となります。また、基本報酬は45分未満で39単位減って-17.0％、45分以上でも39単位減、60分以上になると56単位減、-19.2％で、基本報酬がおよそ２割減ることになります。
| 2009～2011年度 | 2012～2014年度 | 増減 | ||
|---|---|---|---|---|
| 20分以上45分未満 | 190単位／回 | |||
| 30分以上60分未満 | 229単位／回 | |||
| 45分以上 | 235単位／回 | -39単位／回 | ||
| 60分以上 | 291単位／回 | -56単位／回 | ||
身体介護＋生活援助の提供時間は45～70分に集中？
介護報酬は基本部分（基本報酬）と加算部分に分かれますが、ホームヘルプ・サービスには「身体介護に引き続き生活援助を行った場合」の加算があります。
23年実態調査では訪問介護１事業所の提供時間の32.4％と約３割を占め、１回あたりの平均提供時間は約83分です。
「身体介護に引き続き生活援助を行った場合」では、「20分以上」「45分以上」「70分以上」と10～15分間の提供時間の短縮があり、１回の提供時間が45分未満だと-13単位になり、45分～69分までは＋57単位、90分を超えるとマ-39単位に転じることになりました。この加算には上限が設定されていますが、これまでの249単位が210単位になり、約16％引き下げられました。
| 2009～2011年度 | 2012～2014年度 | 増減 | ||
|---|---|---|---|---|
| 20分以上 | 70単位／回 | |||
| 30分以上 | 83単位／回 | -13単位／回 | ||
| 45分以上 | 140単位／回 | ＋57単位／回 | ||
| 60分以上 | 166単位／回 | |||
| 70分以上 | 210単位／回 | ＋44単位／回 | ||
| 90分以上 | 249単位／回 | -39単位／回 | ||
| ※249単位が限度 | ※210単位が限度 | |||
「生活機能向上連携加算」の新設
ホームヘルプ・サービスの加算には、初回加算（月200単位）のほか、２人訪問、夜間・早朝訪問、深夜訪問などがあります。身体介護には緊急時訪問の加算もあります。今回の改定では、介護予防ホームヘルプ・サービスも含めて「生活機能向上連携加算」（月100単位）が新設されました。
これは「自立支援型のサービス提供の促進」と「在宅における生活機能向上を図る」ことを目的に、（１）サービス提供責任者が訪問リハビリテーション事業所のリハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）に同行して共同アセスメントを行い、その結果にもとづく訪問介護計画を作成し、（２）リハビリテーション専門職と連携してサービス提供を行うこと、が条件になっています。なお、加算の算定は初回から３か月間と限定されています。
30人以上の“住宅”に併設されている事業所は１割減算
今回の改定では、サービス付き高齢者向け住宅など「同一の建物に所在する事業所」が「当該住宅等に居住する一定数（前年度の月平均30人）以上の利用者にサービスを提供する場合」は基本報酬を９割に減算することが示されています。具体的な対象となるのは、サービス付き高齢者向け住宅のほか、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、旧・高齢者専用賃貸住宅とされています。
第88回分科会では、川又竹男・厚生労働省老健局振興課長から「集合住宅と訪問介護事業所が外形上一体のものを想定している。別棟、道路をはさんでいる場合は該当しない」と説明しています。
ホームヘルプ・サービスはデイサービスと並び、介護予防も含めて全国で181万2000人が在宅で利用している人気のあるサービスです。基本報酬の多くが引き下げになり、利用者やサービスを提供しているホームヘルパー、そして事業所経営にどのような影響を与えるのか、大いに不安が残ります。
