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張先生の受験対策講座

張 百々代(はり ももよ)

受験勉強のガイド役となるのがこのコーナーです。受験対策のプロである張(はり)先生が、あなたの合格までの道のりをサポートします。

プロフィール張 百々代(はり ももよ)

精神保健福祉士・社会福祉士。児童養護施設、老人福祉施設での勤務を経て福祉系専門学校講師に。
現在は受験対策講座講師、各大学での受験対策に従事しており、第三者後見人として精神障害者・知的障害者の成年後見活動にも携わっている。

第7回 「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」(2)

 皆さまこんにちは。新型コロナウイルス感染症によるさまざまな規制の中で不自由を感じておられることと思います。落ち着かない日々ですが、学習は進んでいますか。中央法規出版から、第21回から第23回までの最新の3年分の過去問解説集が出版されています。本試験までに過去3年分の問題を、最低3回以上は解いて理解を深めておくことをおすすめします。早すぎることはありません。ぜひ早めに着手してください。

 今回は、「精神保健福祉の理論と相談援助の展開(2)」を取り上げます。現場で相談援助を実践していくための具体的な援助技術に焦点を当てていきたいと思います。では最初に前回の課題の解説をしておきましょう。

第23回 精神保健福祉士国家試験

問題 38 次のうち、アンソニー(Anthony,W.)らの提唱した精神科リハビリテーションの基本原則に関する記述として、適切なもの1つ選びなさい。

  • 1 様々な技法を駆使するよりも、特定の技法を適用する。
  • 2 障害のレベルに応じて、本人の参加の可否を判断する。
  • 3 生活能力の向上よりも、症状の軽減を優先する。
  • 4 熟慮した上で依存を増やすことは、結果的には本人の自立につながる。
  • 5 本人の技能開発の積み重ねが、回復の十分条件となる。
正答4

解答解説

  • 1 × アンソニーは、精神科リハビリテーションの基本原則として、精神科リハビリテーションは、様々なテクニックを駆使するという意味で臨機応変であるべきだとしている。当事者の状況や状態、ニーズに合わせて最もふさわしい技術を駆使し、臨機応変に対応していく重要性を指摘している。
  • 2 × アンソニーは、精神科リハビリテーションの基本原則として、当事者のリハビリテーションには、本人を参加させることが望ましいとしている。これは、本人が参加することによるクライエントの主体性の確保、自己決定の尊重につながる考え方である。
  • 3 × アンソニーは、精神科リハビリテーションの基本原則として、精神科リハビリテーションの最大の焦点は、精神障害を抱えた人々の能力を改善することであるとしており、症状の軽減だけではなく、生活能力の向上と改善を重視している。
  • 4 〇 アンソニーは、熟慮した上で、当事者の依存度を増やすことが、究極的には自立につながることがあるとしている。このほか、希望は精神科リハビリテーションの構成要素として不可欠であること、長期の薬物療法はリハビリテーション介入の要素として必要条件となることが多いが、十分条件とはいえないとしている。
  • 5 × アンソニーは、当事者の技能開発と環境的支援開発が、精神科リハビリテーションの二大介入であるとし、当事者の技能開発の積み重ねとともに、本人を支えるための環境的支援開発を並行して進めていく必要があるとしている。資源開発には、すでにある資源と当事者を結び付ける資源の調整と、利用者のニーズに合うように資源提供者と交渉する資源の修正がある。障害の理解に向けた周囲への働き掛けも資源の開発に含まれる。

 いかがでしたか。では今回は、前回に続き「精神保健福祉の理論と相談援助の展開(2)」を、出題基準と過去の出題傾向の分析をもとに対策を立てていきます。

医療機関における精神科リハビリテーション
(精神科専門療法を含む。)
の展開とチーム医療における精神保健福祉士の役割

 精神科専門療法は、実際の現場での基礎的な必須の知識になります。作業療法、集団精神療法、認知行動療法、レクリエーション療法、社会生活技能訓練を押さえておきましょう。家族教育プログラムとしては心理教育を、また精神科デイケアやアウトリーチの取り組みなどにも気をつけておきましょう。

 多職種との協働・連携については、精神保健福祉士と主治医との関係、多職種・多機関の専門性の尊重と情報の共有について、精神保健福祉士の生活モデルの視点を踏まえた上でのチームアプローチにおける留意点、各専門職の役割などが出題されていますので、精神保健福祉士の、チーム医療における役割と位置付けを理解しておきましょう。

 また、代表的な実践モデルとして、治療モデルと生活モデルの違い、ストレングスモデル、リカバリーモデル、再発予防モデル、職業リハビリテーションモデル、ケアプログラムアプローチ、クラブハウスモデル等の各モデルの特徴についても押さえておくとよいでしょう。

相談援助の過程及び対象者との援助関係

 この分野は非常に出題率の高い分野です。相談援助における展開過程として、「各段階の援助内容」とそれぞれの段階での「援助者として留意すべきこと」を押さえておきましょう。

 具体的な事例で、ケース発見、インテーク、アセスメント、プランニング、インターベンション、モニタリング、効果測定と評価、終結とアフターケアのそれぞれの段階の、援助内容と具体的な留意点が出題されています。今回はこの分野を中心に解説していきます。

相談援助活動のための面接技術

 ここも出題率の高い分野です。ソーシャルワーク実践において不可欠な面接技術について、面接室における面接、生活場面面接、電話による面接のそれぞれの留意点、ノンバーバルコミュニケーション、バーバルコミュニケーションの面接技法についても、具体的な事例問題で解けるようにしておきましょう。

 面接技法として、「明確化」「励まし」「要約」「感情の反映」「直面化」「支持」「言い換え」等が出題されています。微妙な違いを見分けることができるように、実際に問題を解いてよく理解を深めておきましょう。第23回では「直面化」が出題されました。

相談援助活動の展開(医療施設、社会復帰施設、地域社会を含む。)

 疾病と障害に応じたケースワークとグループワークの実際については、事例問題で多く出題されています。ケースワーク、グループワークの原則と展開方法など、実践例に多く触れておきましょう。

 ケースワークでは、疾病による対応の留意点、精神科病院等における支援、相談支援事業における相談支援専門員の役割、長期入院者への地域移行支援等の事例を想定して学習しておきましょう。

 グループワークでは、精神科デイケアにおけるプログラム、社会生活技能訓練(SST)、アルコール依存症や薬物依存症を対象としたプログラム、心理教育、ピアサポートプログラム等の実践例に対応できるようにしておきましょう。また、統合失調症、うつ病、アスペルガー症候群、ひきこもりなどの出題も多くみられますので、援助における留意点を押さえておきましょう。

 自閉症スペクトラムの児童への支援、発達障害者の就労支援、精神科病院入院患者への支援が出題されています。疾病や障害特性を把握して、事例問題に対応できるようにしておきましょう。

家族調整・支援の実際と事例分析

 精神障害者と家族との関係の調整のための具体的方法として、家族療法的アプローチや家族心理教育プログラムの内容を理解しておきましょう。統合失調症の息子を持つ家族への支援やひきこもりの息子を持つ母親への支援が出題されています。家族会の活用等も視野に入れて学習しておきましょう。

スーパービジョンとコンサルテーション

 スーパービジョンの管理的・教育的・支持的機能と、個人スーパービジョン、グループスーパービジョン、ピアスーパービジョン、ライブスーパービジョンのそれぞれの形態と適用、スーパービジョンとコンサルテーションの違い、コンサルテーションの定義と特性、展開方法、精神保健福祉士として期待されているコンサルタントとしての役割等を理解しておきましょう。

 精神科病院の職員に対するスーパービジョン、企業における精神障害者へのスーパービジョン、精神科病院入院患者の地域移行支援のためのスーパービジョン等が出題されています。具体的な制度利用も含めてスーパービジョンを行うことができる力を付けておきましょう。

地域移行・地域定着支援の対象及び支援体制

 この分野は、きわめて出題頻度の高い分野で、出題されない年はほとんどありません。精神科病院からの退院可能な精神障害者の実態と地域移行体制について、制度面から十分に学習しておきましょう。特に、障害者総合支援法において実施されている地域移行支援・地域定着支援の内容を整理しておきましょう。

 これらの支援における精神保健福祉士の役割やACTの働き、協議会や個別支援会議の役割なども実践に即して理解しておきましょう。退院後生活環境相談員の役割、地域移行にかかわる諸機関の専門職の役割、統合失調症の入院患者への地域移行支援が出題されています。

 障害者自立支援制度、更生保護制度、医療観察制度、介護保険制度等の諸制度についても正確な理解が求められていますから、地域移行について活用できるさまざまな制度を十分整理しておきましょう。

地域を基盤にした相談援助の主体と対象(精神障害者の生活実態とこれらを取り巻く社会情勢、医療、福祉の状況を含む。)

 保健所の役割と市町村の役割、障害者総合支援法における相談支援事業と、認知症高齢者や発達障害者、高次脳機能障害を含む対象者と就労や居住支援の体制について、また関連機関として、精神保健福祉センター、地域生活定着支援センター、基幹相談支援センター、障害者のための就労支援、ひきこもり地域支援センター等の相談支援機関の役割を把握しておきましょう。

 専門職として、障害者職業カウンセラー、社会復帰調整官、相談支援専門員、精神保健福祉相談員、精神障害者雇用トータルサポーター等の役割についても理解を深めておきたいものです。

地域を基盤にしたリハビリテーションの基本的考え方

 地域ネットワークの必要性とその種類としくみ、地域ネットワーク形成における精神保健福祉士の役割、地域生活支援事業、地域活動支援センターの活動、訪問援助、家族会や自助グループの形成、精神保健ボランティアの育成と活用等への理解を深めておきましょう。

 この分野からは、中学生に対する福祉教育、留学生の適応障害、セルフヘルプグループ、精神科ボランティア、統合失調症患者の当事者活動交流会、認知症と精神疾患の家族への支援等が出題されています。精神保健福祉士としての理念を踏まえた地域ネットワーク形成における社会資源の活用のしかた、住民の意識形成、当事者活動の育成等、精神保健福祉士としての視点を意識して解答を導き出す訓練をしておきましょう。

精神障害者のケアマネジメント

 精神障害者のケアマネジメントの意義、障害者ケアガイドラインにおけるケアマネジメントの理念と人権への配慮、具体的なケアマネジメントのプロセスと各段階における留意点等をよく理解しておきましょう。

地域を基盤にした支援とネットワーキング

 コミュニティソーシャルワークの概念とストレングスモデルによる地域アセスメント、ノーマライゼーションの理念と住民参加、社会資源の活用と開発、地域啓発活動、地域の人材育成等、精神保健福祉士に期待されている役割を押さえておきましょう。

 子育てサークル、社会資源、ピアサポーター、ソーシャルサポートネットワーク、当事者グループ、コラボレーション、パートナーシップが出題されています。

地域生活を支援する包括的な支援(地域精神保健福祉活動)の意義と展開

 精神障害者支援における包括的支援体制の必要性と理念、精神障害者に対する社会的排除(ソーシャルエクスクルージョン)の要素と社会的包摂(ソーシャルインクルージョン)の理念の重要性と包括的支援体制について、学習しておきましょう。

 ソーシャルインクルージョン、リカバリー、エンパワメントの理念に基づいた地域精神保健福祉活動、地域資源開発のためのコミュニティソーシャルワークなど、社会的排除の対象となりやすい精神障害者を支援するための重要な理念を、具体的に実践していく援助技法や支援体制も含めて学習しておきましょう。

 以上、精神保健福祉の相談援助について、実践的な分野の出題傾向の分析と対策についてみてきましたが、今回は、精神保健福祉士が行う援助の展開過程について取り上げていきます。

相談援助の展開過程

 精神保健福祉士が行う援助の展開過程は、一般のケースワークやケアマネジメントと同様に、インテーク、アセスメント、プランニング、インターベンション、モニタリング、エバリュエーション、ターミネーション、フォローアップという、一定のプロセスのもとに行われます。

インテーク

 インテークは受理面接のことで、相談の受付、ケースの発見によって相談を開始する段階です。インテークのことを、エンゲ―ジメントと呼ぶこともあります。エンゲ―ジメントとは強固な信頼関係という意味で、インテークと同義で使用される場合があります。

 クライエントには、自分自身で問題を認識し自分から相談に来るクライエントと、相談自体を拒否するクライエントの2種類のクライエントがいます。前者をボランタリー・クライエントといい、後者をインボランタリー・クライエントといいます。インボランタリー・クライエントをいかに見出し相談援助につなげていくか、潜在化しているニーズをいかに顕在化していくかは、ソーシャルワーカーの大きな役割であるといえるでしょう。

インテークの内容

 インテークは、クライエントの主訴を傾聴し、ニーズを把握し課題を明確にすること、所属機関の機能や提供サービスを説明すること、クライエントがニーズとサービスを吟味し、利用するか否かクライエントの意思を確認し利用契約を結ぶこと、の3つの要素によって構成されます。

主訴とニーズ

 主訴とニーズは異なります。主訴は、クライエントの希望や要求である場合が多く、主観的であるのに対して、ニーズは、専門的立場から援助の必要性が認識されたものをいいます。インテークでは、課題を把握し客観的なニーズを特定することが必要です。

スクリーニング

 相談を受け付けたら、ケースの複雑性、緊急性などを把握し、支援が必要であるかどうか、また、その相談機関での対応が可能であるかどうかを判断します。これをスクリーニングといいます。複数のサービスや支援を総合的、継続的に提供する必要があると認められ、本人が利用を希望した場合に、援助の対象になります。

リファーラル

 スクリーニングによって援助が必要であると判断されたケースに関しては、相談者の主訴を明確に把握し、問題がその機関の機能に合致するかどうかを判断します。相談内容が、自分の所属する機関が扱っていないか適切ではない場合などは、相談内容に適合する、他の相談支援機関に紹介します。これをリファーラルといいます。

信頼関係の構築

 以上、インテークの内容をみてきましたが、インテークで留意すべきことは、ワーカーとクライエントとの信頼関係の構築です。この時点での信頼関係の形成が、その後の援助の基礎になります。また、インテーク面接において利用者が情緒的に混乱している場合は、十分に感情を発散させ、感情の浄化、カタルシスができるように配慮することも必要になります。

アセスメント(課題分析)

 インテークに続いて、アセスメントを行います。アセスメントとは「課題分析」のことで、利用者の現状とニーズを、総合的に把握し評価します。またそのニーズを充足するための、社会資源を把握します。具体的には、利用者の「社会的機能の評価」、利用者を取り巻く環境で利用者が利用できる社会資源の実態を把握する「社会資源の評価」を行います。

 このとき留意すべきことは、利用者の問題点や課題だけに目をとめるのではなく、利用者自身の意見や希望、埋もれている能力や可能性、地域の社会資源に目をとめる、ストレングスの視点でアセスメントするということです。アセスメントは、支援者が一方的に行うのではなく、利用者の主体性や希望、意思を尊重する視点が非常に重要になってきます。

 アセスメントには、プランニングの方向付けの役割があります。社会生活の全体の相互作用の視点で問題に関連している事柄を検討する広い視野に立って、利用者のニーズ、問題、自己ケア能力など、利用者を取り巻く状況を多面的、包括的にとらえてアセスメントを行います。

プランニング

 プランニングでは、まず目標の設定をします。目標設定にはクライエントの主体的参加を促進し、説明と同意に基づいて目標を設定します。目標は、抽象的、一般的表現ではなく明確に特定して表現し、測定可能で検証できる形で設定し現実的であることが望ましいでしょう。目標の実現のための時間的枠組みを設定し、目標達成のための、方法・手段の合意を形成します。プランニングでは、統合的な支援計画、技能開発計画、資源開発計画を作成します。

インターベンション(介入)

 支援計画が作成されたら、計画の実施の段階に移ります。技能開発計画に基づいて利用者が日常生活や社会生活技能、問題解決技能、自己管理技能等を習得できるように支援します。

 また、資源開発計画に基づいて、資源の開発、資源の調整、資源の修正等を行います。社会資源の中には、利用者の社会生活を支援するためのサポート体制も含まれます。そのため、利用者のサポート体制の構築、ネットワーキング、コーディネーション等を実施します。

 インターベンションでは、支援者及び支援機関が、利用者本人とチームを組み、援助者はチームの一員として、利用者を支援していきます。利用者のニーズ充足に向けて、さまざまな支援者や支援機関が、それぞれの役割を遂行していきます。多職種による支援においては連携とチームワークが求められます。

モニタリング(経過観察)

 支援計画に基づいた支援が適切に実施されているかどうか、状況の変化や新たなニーズが発生していないかどうかなどを検証するために、モニタリングを実施します。短期目標、長期目標に対して支援計画が有効に機能しているか、利用者の満足度、サービスの質等を確認します。

 利用者の心身の状況の変化や生活の変化が激しいときは必要に応じて回数を多くし、安定しているときは定期的に、モニタリングを実施します。モニタリングによって、新たな支援計画を作成し直す必要があると認められた場合は、再アセスメントを行い、新たな支援計画を作成しそれを実施することになります。

エバリュエーション(事後評価)

 エバリュエーション(事後評価)においては、支援を実施した後、相談援助過程における、クライエントのニーズがどれだけ充足されたか、また、計画における目標をどれだけ達成することができたかを客観的、総合的に精査し評価します。

 支援の全体を振り返り、目標の達成度や課題の解決などを評価しますが、その際、利用者自身の満足度、達成感、リカバリーの到達度なども含めて評価することが必要です。

ターミネーション(終結)

 支援計画の目標が達成され、支援が必要でなくなった場合、支援は終了します。終結時には、クライエントの不安等の感情に対する配慮も必要になります。利用者の自立に向けて周到な準備を行い、終結に際しての感情の分かち合いを行い、再利用の可能性を伝えて不安を取り除くことが必要です。

アフターケア

 クライエントは、サービスの利用の終結後に、不安や生活上の困難に遭遇することがあります。このような事態に遭遇したときに、それに対応してフォローアップすることをアフターケアといいます。アフターケアを行う場合は、プライバシーの尊重の視点に留意することが求められます。

インテーク 受理面接。信頼関係の構築、課題の明確化と利用契約の締結
スクリーニング 支援の必要性の判断
リファーラル 相談内容に適合する他の相談支援機関への紹介
アセスメント 利用者の社会的機能の評価と利用者を取り巻く社会資源の評価
プランニング 統合的な支援計画、技能開発計画、資源開発計画を作成
インターベンション 技能開発、資源開発等具体的な援助の実施
モニタリング 介入の状況の経過観察
エバリュエーション 目標の達成度、満足度等を総合的に評価
ターミネーション 支援の終結
アフターケア 援助活動終結後のクライエントに対する支援

 いかがでしたか。この科目は精神保健福祉士として、他のすべての分野の知識を総動員して実践に生かす力があるかが問われます。特に事例問題では問題の意図をしっかり読み取り、適切な解答を導き出す訓練をしていきましょう。

 次回は、「精神保健福祉に関する制度とサービス」を取り上げていきます。では第23回の精神保健福祉士試験から今回の課題をあげておきますので、チャレンジしてみてください。

第23回 精神保健福祉士国家試験

問題 41 次の記述のうち、精神保健福祉士が行う援助プロセスにおけるアセスメントの説明として、適切なもの1つ選びなさい。

  • 1 援助活動の効果を評価する。
  • 2 利用者の課題の達成状況を振り返る。
  • 3 利用者の状況を把握し、社会資源の精査をする。
  • 4 具体的な援助内容を立案する。
  • 5 援助を受ける意思を利用者に確認する。