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張先生の受験対策講座

張 百々代(はり ももよ)

受験勉強のガイド役となるのがこのコーナーです。受験対策のプロである張(はり)先生が、あなたの合格までの道のりをサポートします。

プロフィール張 百々代(はり ももよ)

精神保健福祉士・社会福祉士。児童養護施設、老人福祉施設での勤務を経て福祉系専門学校講師に。
現在は受験対策講座講師、各大学での受験対策に従事しており、第三者後見人として精神障害者・知的障害者の成年後見活動にも携わっている。

第7回 「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」(2)

 皆さん、こんにちは。新型コロナウイルス感染症による様々な規制の中で不自由を感じておられることと思います。1日も早い終息を祈るばかりです。
 落ち着かない日々の中ですが、学習は進んでいますか。中央法規出版から、第20回から第22回までの最新の3年分の過去問解説集が出版されています。本試験までに過去の問題の3年分を最低3回以上は解いて理解を深めておくことをおすすめします。早すぎることはありません。ぜひ、早めに着手してください。

 今回は、「精神保健福祉の理論と相談援助の展開(2)」を取り上げます。現場で相談援助を実践していくための、具体的な援助技術や諸制度に焦点を当てていきたいと思います。では、はじめに前回の課題の解説をしておきましょう。

第22回 精神保健福祉士国家試験 「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」

問題36  諸外国の精神保健医療福祉の脱施設化及び地域ケアの歴史に関する次の記述のうち、正しいもの1つ選びなさい。

  • 1 イギリスでは、「精神保健に関するナショナル・サービス・フレームワーク」により、積極的アウトリーチや家族ケアラー支援等の充実を図った。
  • 2 ニュージーランドでは、「セクター制度」により、 一定の人口規模ごとに、 精神科病床、施設を配置し、治療と生活支援を一体的に実施した。
  • 3 アメリカでは、精神保健サービス計画「プループリント」を策定し、リカバリー概念をサービスの基盤とすることを明示した。
  • 4 イタリアでは、「精神疾患及び知的障害に関する大統領教書」により、精神科病院を解体し、地域精神保健センターを整備した。
  • 5 フランスでは、「法律第180 号」により、精神科病院への新たな入院を禁止し、地域ケアと外来医療中心に転換した。


正答1

解答解説

  • 1 正しい。NSF(精神保健のためのナショナル・サービス・フレームワーク)は、1999年にイギリスで出された精神保健施策10カ年計画で、積極的アウトリーチや家族ケアラー支援等の充実、危機介入による精神保健改革と自殺防止の一体的な取り組みを提示しました。精神障害者が社会と一体化することを目指し、雇用、所得、権利擁護、ホームレスへの取り組み、スティグマや社会的排除からの脱却、24時間体制のプライマリーケア、適切なサービスの利用等を提唱しています。
  • 2 誤り。ニュージーランドでは精神保健福祉施策として、1994年に地域における包括的精神保健サービスを行うことを目的とした「ルッキングフォワード」が、1997年に精神保健サービスの具体的開発指針である「ムービング・フォワード」が、1998年に権利擁護、差別偏見の除去、リカバリーによる精神保健の地域資源の開発を目指して「ブループリント」が出され取り組まれています。「セクター制度」により、一定の人口規模ごとに、 精神科病床、施設を配置し、治療と生活支援を一体的に実施したのはフランスです。
  • 3 誤り。アメリカでは、1963年に「ケネディ教書」が出され、地域精神保健センターが整備されることになり、脱施設化が進められていきました。しかし、地域精神保健体制の未成熟のために、退院した患者が再び入院してくるという回転ドア現象が起こりました。また、クラブハウスモデルやACTモデル、IPSモデルが形成されていきました。
  • 4 誤り。イタリアでは、1978年、精神科病院への新規入院と精神科病院の新設を禁止した「法律180号(バザーリア法)」が制定されました。1980年末以降は再入院も禁止し、域ケアと外来医療中心に転換しました。この脱施設化運動は、精神疾患の治療は、患者の自由意思の下で行われなければならないこと、「自由こそが治療である」という理念のもと、重い精神疾患の人々を精神病棟に隔離するというあり方をなくしていく世界の脱施設化の理念に大きな影響を与えました。
  • 5 誤り。フランスでは、一定の人口規模を1つの区域として、精神科医療に必要な精神科病床、施設を配置して治療と生活支援を一体的に提供することによって地域の中で生活しながら精神科医療を受けられる地区化政策(セクトゥール)制度が採用されています。精神医療センター、デイケア、急性期受け入れ後の治療施設等、各セクターが地区に施設を設け、精神医療・福祉サービスに必要な体制を組織化して、入院外の継続治療、予防、発症の早期発見、入院治療を総合的に実施しています。

 いかがでしたか。では今回は、前回に続けて「精神保健福祉の理論と相談援助の展開(2)」を、出題基準と過去の出題傾向の分析をもとに対策を立てていきたいと思います。

医療機関における精神科リハビリテーション(精神科専門療法を含む)の展開とチーム医療における精神保健福祉士の役割

 精神科専門療法は、実際の現場での基礎的な必須の知識になります。作業療法、集団精神療法、認知行動療法、レクリエーション療法、社会生活技能訓練を押さえておきましょう。家族教育プログラムとしては心理教育を、また精神科デイケアやアウトリーチの取り組みなどにも気をつけておきましょう。

 多職種との連携・協働については、精神保健福祉士と主治医との関係、多職種・多機関の専門性の尊重と情報の共有について、精神保健福祉士の生活モデルの視点を踏まえたうえでのチームアプローチにおける留意点、各専門職の役割などが出題されていますので、精神保健福祉士のチーム医療における役割と位置づけを理解しておきましょう。今回は後ほど、この分野を中心に取り上げていきます。

 また、代表的な実践モデルとして、治療モデルと生活モデルの違い、ストレングスモデル、リカバリーモデル、再発予防モデル、職業リハビリテーションモデル、ケアプログラムアプローチ、クラブハウスモデル等の各モデルの特徴についても押さえておくとよいでしょう。

相談援助の過程及び対象者との援助関係

 この分野は非常に出題率の高い分野です。相談援助における展開過程として、「各段階の援助内容」とそれぞれの段階での「援助者として留意すべきこと」を押さえておきましょう。

 具体的な事例で、ケース発見、インテーク、アセスメント、プランニング、インターベンション、モニタリング、効果測定と評価、終結、アフターケアのそれぞれの段階の、援助内容と具体的な留意点が出題されています。

相談援助活動のための面接技術

 ここも出題率の高い分野です。ソーシャルワーク実践において不可欠な面接技術について、面接室における面接、生活場面面接、電話による面接のそれぞれの留意点、ノンバーバルコミュニケーション、バーバルコミュニケーションの面接技法についても、具体的な事例問題で解けるようにしておきましょう。

 面接技法として、「明確化」「励まし」「要約」「感情の反映」「直面化」「支持」「励まし」「言い換え」等が出題されています。微妙な違いを見分けることができるように、実際に問題を解いてよく理解を深めておきましょう。

相談援助活動の展開(医療施設、社会復帰施設、地域社会を含む)

 疾病と障害に応じたケースワークとグループワークの実際については、事例問題で多く出題されています。ケースワーク、グループワークの原則と展開方法など、実践例に多く触れておきましょう。

 ケースワークでは、疾病による対応の留意点、精神科病院等における支援、相談支援事業における相談支援専門員の役割、長期入院者への地域移行支援等の事例を想定して学習しておきましょう。

 グループワークでは、精神科デイケアにおけるプログラム、社会生活技能訓練(SST)、アルコール依存症や薬物依存症を対象としたプログラム、心理教育、ピアサポートプログラム等の実践例に対応できるようにしておきましょう。また、統合失調症、うつ病、アスペルガー症候群、ひきこもりなどの出題も多くみられますので、援助における留意点を押さえておきましょう。

 自閉症スペクトラムの児童への支援、発達障害者の就労支援、精神科病院入院患者への支援が出題されています。疾病や障害特性を把握して、事例問題に対応できるようにしておきましょう。

家族調整・支援の実際と事例分析

 精神障害者と家族の関係の調整のための具体的方法として、家族療法的アプローチや家族心理教育プログラムの内容を理解しておきましょう。統合失調症の息子を持つ家族への支援や、ひきこもりの息子を持つ母親への支援が出題されています。家族会の活用等も視野に入れて学習しておきましょう。

スーパービジョンとコンサルテーション

 スーパービジョンの管理的・教育的・支持的機能と、個人スーパービジョン、グループスーパービジョン、ピアスーパービジョン、ライブスーパービジョンのそれぞれの形態と適用、スーパービジョンとコンサルテーションの違い、コンサルテーションの定義と特性、展開方法、精神保健福祉士として期待されているコンサルタントとしての役割等を理解しておきましょう。

 精神科病院の職員に対するスーパービジョン、企業における精神障害者へのスーパービジョン、精神科病院入院患者の地域移行支援のためのスーパービジョンが出題されています。具体的な制度利用も含めてスーパービジョンを行うことができる力をつけておきましょう。

地域移行・地域定着支援の対象及び支援体制

 この分野は、極めて出題頻度の高い分野で、出題されない年はありません。精神科病院からの退院可能な精神障害者の実態と地域移行体制について、制度面から十分に学習しておきましょう。特に、障害者総合支援法において実施されている、地域移行支援・地域定着支援の内容を整理しておきましょう。

 これらの支援における精神保健福祉士の役割やACTの働き、協議会や個別支援会議の役割なども実践に即して理解しておきましょう。退院後生活環境相談員の役割、地域移行にかかわる諸機関の専門職の役割、統合失調の入院患者への地域移行支援が出題されています。

 障害者立支援制度、更生保護制度、医療観察制度、介護保険制度等の諸制度についても正確な理解が求められていますから、地域移行について活用できる様々な制度を十分整理しておきましょう。

地域を基盤にした相談援助の主体と対象(精神障害者の生活実態とこれらを取り巻く社会情勢、医療、福祉の状況を含む)

 保健所の役割と市町村の役割、障害者総合支援法における相談支援事業と、認知症高齢者や発達障害者、高次脳機能障害を含む対象者と就労や居住支援の体制について、また関連機関として、精神保健福祉センター、地域生活定着支援センター、基幹相談支援センター、障害者のための就労支援、ひきこもり地域支援センター等の相談支援機関の役割を把握しておきましょう。

 専門職として、障害者職業カウンセラー、社会復帰調整官、相談支援専門員、精神保健福祉相談員、精神障害者雇用トータルサポーター等の役割についても理解を深めておきたいものです。

地域を基盤にしたリハビリテーションの基本的考え方

 地域ネットワークの必要性とその種類としくみ、地域ネットワーク形成における精神保健福祉士の役割、地域生活支援事業、地域活動支援センターの活動、訪問援助、家族会や自助グループの形成、精神保健ボランティアの育成と活用等への理解を深めておきましょう。

 中学生に対する福祉教育やセルフヘルプグループ、精神科ボランティア、統合失調症患者の当事者活動交流会が出題されています。精神保健福祉士としての理念を踏まえた地域ネットワーク形成における社会資源の活用のしかた、住民の意識形成、当事者活動の育成等、精神保健福祉士としての視点を意識して解答を導き出す訓練をしておきましょう。

精神障害者のケアマネジメント

 精神障害者のケアマネジメントの意義、障害者ケアガイドラインにおけるケアマネジメントの理念と人権への配慮、具体的なケアマネジメントのプロセスと各段階における留意点等をよく理解しておきましょう。

地域を基盤にした支援とネットワーキング

 コミュニティソーシャルワークの概念とストレングスモデルによる地域アセスメント、ノーマライゼーションの理念と住民参加、社会資源の活用と開発、地域啓発活動、地域の人材育成等、精神保健福祉士に期待されている役割を押さえておきましょう。

 子育てサークル、社会資源、ピアサポーター、ソーシャルサポートネットワーク、当事者グループ、コラボレーション、パートナーシップが出題されています。

地域生活を支援する包括的な支援(地域精神保健福祉活動)の意義と展開

 精神障害者支援における包括的支援体制の必要性と理念、精神障害者に対する社会的排除(ソーシャルエクスクルージョン)の要素と社会的包摂(ソーシャルインクルージョン)の理念の重要性と包括的支援体制について、学習しておきましょう。

 ソーシャルインクルージョン、リカバリー、エンパワメントの理念に基づいた地域精神保健福祉活動、地域資源開発のためのコミュニティソーシャルワークなど、社会的排除の対象となりやすい精神障害者を支援するための重要な理念を、具体的に実践していく援助技法や支援体制も含めて学習しておきましょう。

 以上、精神保健福祉の相談援助について、実践的な分野の出題傾向の分析と対策についてみてきましたが、今回は精神保健福祉士が関わる関連専門職種とのチームアプローチについて取り上げていきたいと思います。

多職種連携の必要性

 現代の援助対象者が抱える課題は複雑化で多様化しており、援助する側もそれに対応するために、高度な専門分化が進められてきています。そのため、ともすれば自己の専門性を追求することに専念するあまり、連携する職種への理解がなおざりになってしまったり、それぞれの専門性の視点への理解の欠如のために、チームアプローチが有効に機能しないという弊害をもたらすこともあります。

 援助の実践の現場では、これらの高度に専門的に分化された専門職種が、相互理解とコミュニケーションにより、援助対象者の真のニーズを最善のかたちで満たすことが求められます。現代は、そのための多職種連携の必要性が認識されており、様々な形態で実践されています。

多職種チームの構成員

 生活課題を抱える対象者を多職種で支援する場合、チームの構成員は、利用者の状態に応じて変わってきます。医療的ケアが重視される状況の場合は、医療従事者が中心のチームになるでしょう。医療的状態が安定しているような場合で、生活課題が重視されるような状況の場合は、生活を直接的、間接的に支援する構成員が中心のメンバーになるでしょう。
 また、利用者の状況とニーズに応じて、利用者が希望するかどうかにはかかわらず、フォーマルなメンバーだけを構成員とする場合と、フォーマルな構成員とともにインフォーマルなメンバーもともに構成員とする場合もあります。

目標と計画

 チームアプローチでは、利用者の生活課題の解決に向けて、チームとして一致した目標を設定し、その目標を達成するためにチームとしての計画を立てます。その計画に基づいて、それぞれのメンバーがそれぞれの専門性に基づいてかかわっていきます。チーム全体にかかわる方針は、構成員相互の十分な検討と合意によって決められます。

メンバー相互の関係

 チームを構成するメンバー相互の関係は、対等の関係が求められます。特定の専門性だけが強調されることのないように、「それぞれの立場の専門性を尊重」し、違いを認め、「対等の関係」で「自由なコミュニケーション」を取ることが、チームの力を高めます。

情報の共有化

 チームアプローチを行うためには、構成員による情報の共有化が必要です。この場合、プライバシー保護に十分配慮することが求められます。また、共有する情報は、必要最低限にとどめることが必要です。

多職種チームの特徴

多職種チームの構成員利用者の状態とニーズに応じて変化する。専門職だけではなくインフォーマルなメンバーも構成員となることがある
チームの目標と計画チームとして一致した目標とチーム全体の計画を立てる。チーム全体にかかわる方針は、構成員相互の十分な検討と合意によって決定する
メンバー相互の関係対等の関係でそれぞれの立場の専門性を尊重する
情報の共有化プライバシー保護に十分配慮した上で情報を共有する

チームのタスク機能

 チームの機能には、大きく分けて「タスク機能」と「メンテナンス機能」があります。チームのタスク機能とは、チームの目的を達成するための「課題遂行機能」のことです。チームが取り組むべき課題を明確化し、目標を設定して課題を遂行していく機能です。チームのコンピテンシーが強化されると、タスク機能も強化されます。

チームのメンテナンス機能

 チームのメンテナンス機能とは、「チームを維持し、強化する機能」です。リーダーシップ、メンバー相互のコミュニケーションの促進、チーム内に発生してくる様々な葛藤や意見の対立などに適切に対応し、それを乗り越えて、チームとして成長する機能等が挙げられます。

 チームのメンテナンス機能を高めるためには、チームメンバー相互の日常的なコミュニケーションが必要になります。また、チームメンバーは、それぞれの専門性に基づいて行動するので、他者の専門性を尊重し価値観の違いを認め合うことが有効です。

チーム・コンピテンシー

 チーム・コンピテンシーとは、「チーム全体の知識や技術、能力」のことです。多職種の持つ価値や視点の違いから生じる葛藤は、それを乗り越えるための相互理解と合意形成という過程を経て、チーム・コンピテンシーの向上につながります

タスク機能チームの課題遂行機能のこと
メンテナンス機能チームを維持し強化する機能。コミュニケーションの充実と専門性を尊重する
チーム・コンピテンシーチーム全体の知識や技術、能力のこと。相互理解と合意形成という過程を経て向上する

多職種連携の形態

 次に、具体的な多職種連携の形態についてみていきましょう。多職種連携の形態は、実践現場で求められるものによって、大きく、マルチディシプリナリ・モデル、インターディシプリナリ・モデル、トランスディシプリナリ・モデルの3つのモデルに分けられます。

マルチディシプリナリ・モデル

 マルチディシプリナリ・モデルとは、権威モデルとも呼ばれるもので、専門職の役割が明確化されており、それぞれの専門職種が高度な専門性を駆使するモデルです。役割には階層性があり、課題は専門職別に達成します。役割における開放性はなく、専門職ごとに独立して実践するのが基本です。このモデルは、緊急性のある医療を行う場合等が対象となり、病院における医療や救急医療等が該当します。

インターディシプリナリ・モデル

 インターディシプリナリ・モデルは、コンセンサス・モデルとも呼ばれるもので、専門職相互の話し合いによる意思決定が行われ、専門職種の役割の開放性が一部にみられるモデルです。階層性はなく、専門職ごとに異なるスキルを用いながら、協働して課題に取り組みます。地域ケアにおけるアプローチ方法として使用されるモデルで、緊急性のない慢性の疾患を抱えるクライエント等が対象になります。

トランスディシプリナリ・モデル

 トランスディシプリナリ・モデルは、専門職相互間の相互作用性が大きく、他の専門職の知識技術を相互吸収し、各専門職種の役割の代替可能性が高いモデルです。階層性は無く、意思決定過程においては、専門職の知識や技術の寄与、相互依存性と平等性が高いモデルです。精神保健福祉分野では、ACT等に代表されるモデルです。

多職種連携の形態

マルチディシプリナリ・モデル高度な専門性を駆使。階層性がある。役割の開放性はなく独立実践が基本。救急医療等の緊急性のある医療が対象
インターディシプリナリ・モデル専門職相互の意思決定、役割の開放性が一部あり階層性はない。専門職が協働。地域ケアにおけるアプローチ方法
トランスディシプリナリ・モデル相互作用性が大きく、役割の代替可能性が高い。階層性は無い。ACT等に代表される

 いかがでしたか。この科目は、精神保健福祉士として他のすべての分野の知識を総動員して実践にいかに生かす力があるかが問われます。特に事例問題では問題の意図をしっかり読み取り、適切な解答を導き出す訓練をしていきましょう。

 次回は、「精神保健福祉に関する制度とサービス」を取り上げていきます。では、第22回の精神保健福祉士試験から今回の課題をあげておきますので、チャレンジしてみてください。

第22回 精神保健福祉士国家試験 「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」

問題38 次のうち、ケアマネジメントにおけるチームアプローチに関する記述として、適切なもの1つ選びなさい。

  • 1 利用者の状態にかかわらず、同じ構成員で活動する。
  • 2 成員は独自に立てた計画に基づき、専門性を発揮する。
  • 3 利用者の希望する場合を除き、構成員は専門職とする。
  • 4 チームでは、プライバシー保護に配慮した上で、情報の共有化を図る。
  • 5 チーム全体に関わる方針は、リーダーが決定する。