皆さん、こんにちは。今回は、「精神保健福祉士の理論と相談援助の展開」を取り上げていきます。この科目は範囲が広いので今回と次回の2回に分けて進めていきます。

ではまず、前回の課題の解説をしておきましょう。

第25回精神保健福祉士国家試験「精神保健福祉相談援助の基盤」

問題24　「ソーシャルワーク専門職のグローバル定義」（2014年）におけるソーシャルワークに関する次の記述のうち、正しいものを2つ選びなさい。

• 1　実践に基づいた専門職であり学問である。
• 2　原理の一つに社会正義がある。
• 3　集団的権利ではなく個人の権利を尊重する。
• 4　西洋の諸理論を基準に展開される。
• 5　「人々とともに」ではなく「人々のために」働くという考え方をとる。

正答１、２

解答解説

• １　〇　ソーシャルワークの定義として、「ソーシャルワークは、社会変革と社会開発、社会的結束、および人々のエンパワメントと解放を促進する、実践に基づいた専門職であり学問である」としている。
• ２　〇　ソーシャルワークの諸原理として、「社会正義」「人権」「集団的責任」「多様性尊重」を挙げており、これらがソーシャルワークの中核をなすとしている。
• ３　×　ソーシャルワークは、第一・第二・第三世代の権利を尊重するとしており、個人的権利と集団的権利は、互いに補強し依存しあうものであり、個人の権利と集団的権利の両方を含んでいるとしている。
• ４　×　ソーシャルワークは、特定の実践環境や西洋の諸理論だけでなく、「先住民を含めた地域・民族固有の知」にも拠っているとしている。
• ５　×　できる限り「人々のために」ではなく「人々とともに」働くという考え方をとるとしている。

いかがでしたか。では、今回の「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」について、近年の出題傾向を分析し、受験対策のポイントを確認していきます。

精神保健医療福祉の歴史と動向

この大項目については、「わが国の精神保健医療福祉の歴史と動向」「諸外国の精神保健医療福祉の歴史と動向」を押さえておきましょう。

試験では、イタリア、アメリカ、カナダ、ニュージーランド、韓国、イギリス、フランス等の精神保健医療政策の発展の経緯が出題されています。今回は後ほど、この分野に関して解説していきます。

精神障害者に対する支援の基本的な考え方と必要な知識

わが国における精神科ソーシャルワーカーの活動の歴史や、精神保健福祉士法制定の歴史的背景を、精神障害者の権利擁護と自立生活支援の観点から理解を深めておきましょう。

「精神障害者支援の理念」としては、ノーマライゼーション、エンパワメント、ストレングス、リカバリー、レジリエンス等の理念を実践にいかに適用していくか、短文事例問題として出題される傾向がみられますから、事例問題に対応できるよう力を養っておきましょう。

精神障害の概念や法律上の精神障害者の定義としては、精神保健福祉法における精神障害者の定義、またその他の関連法としては、障害者雇用促進法、医療観察法、自殺対策基本法、発達障害者支援法、障害者差別解消法、障害者総合支援法等の各法律における精神障害者への支援についても確認しておくとよいでしょう。

「精神障害者の人権と尊厳」については、インフォームドコンセント、精神医療審査会、成年後見制度、日常生活自立支援事業、障害者虐待防止法等に関する制度や法律について学習しておきましょう。

精神科リハビリテーションの概念と構成

この分野は、WHOによる精神科リハビリテーションの理念と定義、精神科リハビリテーションにおける精神保健福祉士の役割などについて理解を深めておきましょう。

精神科リハビリテーションにおけるチームアプローチ、地域に根差したリハビリテーション（CBR）、アンソニーの精神科リハビリテーションの基本原則等が出題されています。

精神科リハビリテーションのプロセス

精神科リハビリテーション計画の必要性と計画の要点、機能評価と資源評価、プログラム評価、ニーズ評価、プロセス評価の意味について学習しておきましょう。代表的な評価尺度の具体的内容と使用目的も押さえておきたいものです。

精神科リハビリテーションの「アプローチの方法」としては、長期入院者の地域移行、地域リハビリテーションにおけるリカバリーの概念や当事者主体、ソーシャルインクルージョンの理念、ケアマネジメントやアウトリーチなどの技法、疾病の時期と状態像に応じたアプローチ方法を適切に提供できるよう理解を深めておきましょう。

また、職業リハビリテーションのアプローチ方法、リワークプログラムや、障害者職業リハビリテーション機関の役割等を整理し、IPS、IMR、家族心理教育、包括型地域生活支援プログラム（ACT）、ピアサポート等についても押さえておきましょう。

以上、出題基準の大項目4まで解説してきました。出題基準の大項目5以降については、次回に取り上げていきます。では、「各国の精神保健福祉の発展」について解説します。

イギリス

イギリスでは1990年に国民保健サービス及びコミュニティケア法（NHS）が制定され、包括的な医療サービスが全国民に原則無料で提供されるようになりました。

CPA：ケアプログラムアプローチ

1991年にケアプログラムアプローチ（CPA）が導入され、精神障害者への医療サービスと福祉サービスを包括的に提供するために、ケアマネジメントシステムが構築されていきました。

NSF：精神保健のためのナショナル・サービス・フレームワーク

1999年には、精神保健のためのナショナル・サービス・フレームワーク（NSF）として、精神保健施策10か年計画が発表されました。

これは、積極的アウトリーチや家族ケアラー支援等の充実を図ること、危機介入による精神保健改革を自殺防止と一体的に取り組むこと等を掲げています。

精神障害者が社会と一体化することを目指し、雇用、所得、権利擁護、ホームレスへの取り組み、スティグマや社会的排除からの脱却、24時間体制のプライマリーケア、適切なサービスの利用等を提唱しています。

フランス

フランスも精神障害者に対しては精神科病院への入院という隔離と収容が主流でしたが、第二次世界大戦後に、精神科病院中心の医療からセクター制度への移行が進められました。

セクター制度は、一定の人口規模を1つの区域として、精神科医療に必要な精神科病床、施設を配置して必要なすべての施設を備え、治療と生活支援を一体的に提供して、地域の中で生活しながら精神科医療を受けられるという制度です。

カナダ

カナダは他国と同様、長期間、精神障害者を大規模病院に収容する政策を続けてきましたが、1950年代の抗精神病薬の開発を受けて、在院期間の短縮、大規模病院の縮小・閉鎖が行われるようになってきました。

GVMHS：グレーターバンクーバー精神保健サービス

1970～1980年代には地域ケアが推進され、グレーターバンクーバー地区に、非営利法人組織であるグレーターバンクーバー精神保健サービス（GVMHS）が設立されました。このサービスは、多職種チームによって、重症精神障害者の外来ケアとリハビリテーションを総合的に提供するものです。重症の患者に対して服薬管理や具体的な生活支援を提供し、患者を地域で支えていくという働きです。

『闇からの脱出』

その後、カナダ連邦政府は、『闇からの脱出：カナダ精神保健サービスの変革』を刊行しました。これは、精神障害者のリカバリーシステムの構築を目指すことを明言したものです。当事者主体の理念を重視し、精神障害者自身をリカバリーシステムの中心に位置付けています。

アメリカ

1908年に、精神障害者で入院治療を受けていた当事者であるビアーズが、自らの入院体験を記した『わが魂にあうまで』を出版し、精神障害者の人権について大きな問題提起を行いました。これを契機に全国精神衛生委員会が組織され、精神衛生施策が進められていきました。

ケネディ教書

1963年には、「ケネディ教書」が出され、地域精神保健センターが整備されることになり、脱施設化が進められていきました。しかし、地域精神保健体制の未成熟のために、退院した患者が再び入院してくるという回転ドア現象が起こりました。

クラブハウスモデル

精神障害者の福祉的分野では、1940年代に、ニューヨークでのファウンテンハウスの自助活動をもとに、クラブハウスモデルが発展していきました。クラブハウスの特徴は、メンバーとスタッフがハウスの運営を共同で対等な立場で行うことです。

この活動は世界的に展開され、現在は、クラブハウス・プログラムの国際基準が作成されており、メンバーの資格、理念などが掲げられています。

ACTモデル

1970年代には、ウィスコンシン州マディソンで、包括型地域生活支援プログラム（ACTモデル）として全国的に展開されていきました。ACTモデルは、多職種がチームを組んで、24時間365日体制で、在宅の重度の精神障害者を地域で包括的に支援するモデルです。

IPSモデル

1990年代代初めには、精神障害者の就労のためのIPSモデルが開発されました。IPSモデルは、精神障害者の一般就労を支援するモデルで、個別職業紹介とサポートを行うものです。重度の障害者であっても、本人の希望を重視し、興味や技術、経験に合った職場で働くことで、就労そのものが治療となりリカバリーの重要な要素となるという考え方に立ったモデルです。

イタリア

精神科医のバザーリアは病院内処遇の人権無視、強権的な管理体制に疑問を感じ、最初は精神科病院内での改革を目指しました。しかし、病院内での改革の限界を覚え、「自由こそ治療である」という理念を掲げ、病院の縮小、院外サービスの充実、精神疾患の予防等に取り組んでいきました。

1971年にトリエステの精神科病院院長に就任したバザーリアは、様々な改革を経て、患者の権利の獲得を進め、それまで院内作業として行っていたものを労働として取り組めるよう労働組合を設立し、患者の労働が有償労働として認められるようにしました。

バザーリア法

これらの実践を通して、1978年、法律180号（バザーリア法）が制定されました。バザーリア法は、精神科病院の閉鎖を国の政策とし、地域ケアと外来医療中心に転換しました。精神疾患の予防や精神医療・福祉は、原則として地域精神保健センターで行うことになりました。この脱施設化運動は、重い精神疾患の人々を精神病棟に隔離するというあり方をなくし、世界の脱施設化の理念に大きな影響を与えました。

ニュージーランド

ニュージーランドでは、1970年代から脱施設化運動が始まりました。1980年代には、当事者としてのコンシューマー、サバイバーの運動が盛んになり、1990年にオヘイガン（OʼHagan, M.）が精神科サバイバー・ネットワークを立ち上げました。

ブループリント

1998年には精神保健委員会が設立され、この委員会から「ブループリント」が発表されました。これは精神障害者の権利擁護に焦点を当てたもので、差別偏見の除去、精神保健の地域資源の開発など、すべての施策の基盤にリカバリーの概念を置くことを明示しました。

韓国

韓国で精神障害者の劣悪な処遇に関心が高まったのは、1980年代に入ってからです。国として精神保健施策に取り組んだのは、1995年の精神保健法の制定によります。

精神保健法

この精神保健法は、従来の精神医療機関、精神療養施設に加えて、精神障害者の社会復帰施設、精神保健センターを規定し、精神障害者の社会復帰と地域精神保健事業の推進を具体化しました。

精神健康増進及び精神疾患患者福祉サービス支援に関する法律

その後、精神障害者の権利擁護活動が活発化していき、保護入院の問題点や福祉サービスの不足等が指摘されて、2016年には精神保健法が改称・改正され、精神健康増進及び精神疾患患者福祉サービス支援に関する法律に移行しました。この法律には、保護入院による人権侵害を防止するための規制が強化され、福祉サービス支援を促進することが盛り込まれました。

いかがでしたか。それでは、第25回試験にチャレンジしてみましょう。

第25回精神保健福祉士国家試験「精神保健福祉の理論と相談援助の展開」

問題36　次の記述のうち、第二次世界大戦後のアメリカの精神保健福祉に関する説明として、正しいものを1つ選びなさい。

• 1　クラブハウスモデルとしてファウンテンハウスが設立された。
• 2　精神科病院中心の医療からセクター制度への転換が進められた。
• 3　法律第 180 号を制定して公立精神科病院の閉鎖を国の政策とした。
• 4　精神科サバイバー・ネットワークがオヘイガン（OʼHagan, M.）らによって立ち上げられた。
• 5　「精神保健に関するナショナル・サービス・フレームワーク」が公表された。

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