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馬淵先生のケアマネジャー受験対策講座

ケアマネジャー試験で出題される介護支援分野、保健医療サービスの知識等、福祉サービスの知識等の3分野の中から厳選した〈必ず知っておきたいテーマ〉を解説しています。 講師はケアマネ試験対策のプロ・馬淵敦士先生。いっしょに合格を目指しましょう!

要介護・要支援認定の流れ

 今回のテーマは、要介護・要支援認定の流れになります。出題される可能性はかなり高い部分ですので、必ず理解しておきましょう。このテーマも2回に分けて進めます。今回は「全体の流れ」についてお話しします。

目次

保険事故とは

保険給付を受けるための要件は「保険事故」

 「69歳の父(第1号被保険者)が車いす状態になり、この状態なら介護保険のサービスが使えそうなので、明日から訪問介護を利用したい」

 このような相談を受けた場合、みなさんならどう返事しますか?

 「車いす状態だし、介護が必要になるから、訪問介護が使えるのではないか?」

と思ってしまいがちですが、こうした状態になっている事実関係だけでは介護保険のサービスを使う(保険給付を受ける)ことができません。

 保険給付を受けるためには、その要件を満たさなければなりません。これを「保険事故」といいます。例えば、自動車保険では「車がぶつかり故障した」「人にけがをさせてしまった」ことが保険事故に該当します。自動車保険の場合は事故=保険事故になるのでわかりやすいのですが、介護保険の場合は少し異なります。

 介護保険の保険事故=要介護・要支援認定を受けること

 介護保険の場合、「車いす状態」と「介護保険のサービスを利用できる」はイコールにならず、通常はタイムラグが発生します。

スタートは「申請」から

介護保険サービスを利用する(保険給付を受ける)意思を示す

 車いす状態になったからといって、自動的に要介護認定されるわけではありません。介護保険は、保険給付を受けたい人が申請をする仕組み(申請主義)になっていますので、冒頭の例のように「訪問介護を利用したい」のであれば、その意思を示さなければなりません。これが「申請(要介護等認定申請)」です。

 申請は保険者である市町村に対して行います。ちなみに、申請書は、令和4年4月1日より、医療保険者番号記入欄等が増えるなどの変更がなされました。

認定調査を受ける

認定調査員が居宅を訪問して行う

 申請が受理されると、認定調査員が申請者の居宅等を訪問します。そこで申請者は74項目について質問を受けることになります。認定調査票の基本調査項目は下記の7分類となります。

1.身体機能・起居動作に関連する項目
2.生活機能に関連する項目
3.認知機能に関連する項目
4.精神・行動障害に関連する項目
5.社会生活への適応に関連する項目
6.特別な医療に関連する項目
7.日常生活自立度に関する項目

 基本調査項目は過去に出題されたこともありますが、試験対策として積極的に覚える必要はありません。また、認定調査員として「だれが訪問するか」については、次回お話しします。

 この調査結果をコンピュータに入力すると、一次判定が示されることになります。

一次判定から二次判定へ

「特記事項」と「主治医意見書」をあわせて精査する

 コンピュータで算定された一次判定の結果だけでは、被保険者の状態を適正に評価できない場合があります。そのため、認定調査員は基本調査項目とあわせて「特記事項」を認定調査票に記載します。その内容は文章で記載されるため、コンピュータによる一次判定には反映されません。

 さらに、市町村は医学的見地の意見を求めるため、被保険者の主治医に「主治医意見書」を請求し提出してもらいます。この内容もコンピュータでは処理できない数値化されない情報です。

審査・判定は介護認定審査会が行う

 認定調査票の「特記事項」や「主治医意見書」の内容は、人の手を介さないと適正な評価は行えません。そこで、市町村は介護認定審査会という合議体を設置し、会議を開いて審査・判定を行います。これが二次判定です。

 二次判定で示された結果は、保険者である市町村に伝えられます。そして最終的に保険者が「要介護認定・要支援認定」を行い、申請者である被保険者に通知をします。

【これだけは!】二次判定について

・二次判定=一次判定の結果+特記事項+主治医意見書

・介護認定審査会は市町村に設置される

まとめ

認定から通知まで

 今までお話ししてきた流れを時系列にまとめたのが下記の表です。今回は「全体の流れ」を理解することが目的です。文章だけではイメージしにくい部分がありますので、みなさんもぜひこのような図表などを活用してみてください。

 次回は「申請」「認定調査」についてさらにくわしい内容と、認定有効期間など、認定に関して覚えておきたいことについてお話しします。

馬淵敦士(まぶち あつし)
ベストウェイケアアカデミー学校長。介護福祉士、ケアマネジャーの受験対策講座を各地で開催し、アカデミー受講者の合格率は全国合格率を大幅に上回る。『ケアマネジャー試験過去問解説集』(中央法規)の代表執筆を務める。