馬淵先生のケアマネジャー受験対策講座
ケアマネジャー試験で出題される介護支援分野、保健医療サービスの知識等、福祉サービスの知識等の3分野の中から厳選した〈必ず知っておきたいテーマ〉を解説しています。 講師はケアマネ試験対策のプロ・馬淵敦士先生。いっしょに合格を目指しましょう！
介護支援サービス（ケアマネジメント）
今回は介護支援サービスについて学んでいきます。介護支援専門員の主たる業務がこれです。当然ながら、試験でも頻出となっています。この項目は幅が広いため、何を学べばよいかわかりにくいです。まずは全体像を把握し、そこから一つひとつを掘りさげる方法で進めていきます。
なお、介護保険制度では「介護支援サービス」という言葉を使いますが、ここではみなさんになじみのある「ケアマネジメント」という言葉を使ってお話ししていきたいと思います。
ケアマネジメントの全体像
ケアマネジメントには流れがありますので、まずはそれを簡単に説明していきます。
①インテーク（受付・初期面接相談）
「ケアプランを立ててほしい」という依頼が利用者や家族からきたときに、それを受け付ける段階です。
②課題分析（アセスメント）
利用者の情報を収集し、生活課題（ニーズ）を明らかにします。
③居宅サービス計画（原案）の作成
ニーズの解決のため、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。これで確定ではなく、いったん原案を作成することになります。
④サービス担当者会議
介護支援専門員は、居宅サービス計画原案をもとに、本人・家族・それぞれのサービス担当者が出席するサービス担当者会議を開催します。計画が本人や家族の思いに応えることになっているか話し合い、サービスの内容、時間数、担当者、費用などを確認します。
⑤居宅サービス計画の作成・交付
サービス担当者会議を経て、居宅サービス計画の原案を確定案にし、利用者または家族に説明し、同意を得ます。確定した居宅サービス計画は、本人や家族、各サービス担当者へ交付します。
⑥ケアプランによるサービス提供
各サービス担当者は、居宅サービス計画に基づいて個別サービス計画を作成します。これにそってサービス提供を進めていきます。
⑦モニタリング
訪問あるいは電話・メールなどを利用し、居宅サービス計画の実施状況をチェックしていきます。
⑧評価および再課題分析
モニタリングの結果等を参考に、どのくらい目標が達成できているかの評価を行います。その結果によって、目標が達成されれば終結、目標が達成されていなければ再度課題分析をやり直して支援を継続していきます。
⑨終結
ケアプランの目標が達成されるとケアマネジメントは終結となりますが、実際には、目標を再設定し、計画を修正したケアプランで支援を継続していきます。居宅の場合は利用者が介護保険施設に入所したり、亡くなったりした場合も終了となります。
課題分析（アセスメント）
「ニーズの抽出」が目的
課題分析（アセスメント）の目的は、利用者の状況を正しく把握し、利用者の生活課題（ニーズ）を明らかにすることです。
「利用者の状況を正しく把握する」ためには、利用者からいろいろな情報を聞かなければなりません。このとき、「いったい何を聞けばよいかわからない」とならないように、介護保険制度では、課題分析を行う基準として課題分析標準項目が示されています。これに基づいて、介護支援専門員は「ニーズの抽出」のために、情報収集し、分析していきます。
ここで正しくニーズが抽出できれば、次の計画作成で目標設定がスムーズに進みます。
居宅サービス計画の作成
居宅サービス計画を作成するに当たり、利用者の目標を設定します。何事も目標設定は重要です。この目標には、長期目標と短期目標があります。
また、試験で問われやすいのが「居宅サービス計画作成における留意点」です。下記にまとめましたので、しっかり読み込んでおきましょう。
①インフォーマルサポートの位置づけ
居宅サービス計画には、介護保険制度や保健医療サービスだけでなく、家族や親戚、近隣住民、ボランティアといったインフォーマルサポートも位置づけるよう努める。
②医療サービスの利用
介護支援専門員は、利用者が医療サービスを希望している場合、利用者の同意を得たうえで、主治の医師等の意見を求めなければならない。
③介護保険施設との連携
介護支援専門員は、利用者が介護保険施設等から退所（退院）する場合、退所（退院）前に居宅サービス計画の作成等の援助を行う。これは利用者が退院（退所）してからアセスメントなどを行うと、サービス提供が遅れてしまうためである。
④訪問介護（生活援助）の位置づけ
介護支援専門員は、居宅サービス計画に一定回数以上の訪問看護（生活援助）を位置づける場合、必要な理由を記載し、市町村に届け出なければならない。
⑤居宅サービス計画の届出
介護支援専門員は、訪問介護が大半を占める居宅サービス計画などで、市町村から求めがあった場合、計画を市町村に届け出なければならない。
⑥短期入所サービスの位置づけ
短期入所生活介護または短期入所療養介護は、原則、要介護認定有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。たとえば、6か月（約180日）の要介護認定有効期間があれば、短期入所サービスの利用日数を約90日以内にする。
⑦福祉用具の位置づけ
居宅サービス計画に、福祉用具貸与や特定福祉用具販売を位置づける場合は、そのサービスが必要な理由を記載しなければならない。
また、福祉用具貸与については計画作成後も必要に応じてサービス担当者会議を開き、その継続の必要性について検証したうえで、継続して福祉用具貸与が必要な場合は、その理由を記載しなければならない。
⑧介護認定審査会の意見等の反映
被保険者証に介護認定審査会の意見等が記載されている場合、利用者に説明し、理解を得たうえで、その内容にそって居宅サービス計画を作成しなければならない。
試験対策としてだけでなく、ケアマネジャーになったときにも重要な知識ですので、今のうちに覚えておきましょう。
モニタリング
介護支援専門員は計画を作成して終わりではなく、継続的に利用者を支援しなければなりません。その際に欠かせないのがモニタリングです。モニタリングの目的は3つあります。
①それぞれのサービスの効果の評価
まず、居宅サービス計画が正しく実行されているかのチェックを行います。居宅サービス計画で設定した目標（長期目標・短期目標）が達成できているか、もしくは正しく達成に向かっているかも合わせてチェックします。②利用者の状況に応じた修正
計画を立てても、実際にサービスの提供が始まらないとわからないことも多くあります。利用者のニーズに合わないなど「想定外」のことが起こったとしても、計画を早い段階で修正することで、目標に向かっていくことができます。③リスク管理
新たなニーズが発生していないか、利用者の状態や環境の変化により、リスクが生じていないかを随時チェックします。たとえば、家族介護者が倒れた場合や、利用者の状態が悪化した場合などは支援内容も変わってきます。これも早い段階で気づくことが大切です。まとめ
ケアマネジメントについては2～3問出題される可能性があります。内容も深く問われる可能性がありますので、正しく理解しておきましょう。ここで学んだことは、実務研修や現場でも必ず活きてきます。時間はかかりますが、今のうちに理解しておくとよいでしょう。
馬淵敦士（まぶち あつし）
ベストウェイケアアカデミー学校長。介護福祉士、ケアマネジャーの受験対策講座を各地で開催し、アカデミー受講者の合格率は全国合格率を大幅に上回る。『ケアマネジャー試験過去問解説集』（中央法規）の代表執筆を務める。
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