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露木先生の受験対策講座

露木 信介(つゆき しんすけ)

プロフィール露木 信介(つゆき しんすけ)

社会福祉士(認定社会福祉士・医療分野、認定医療社会福祉士)、社会福祉学修士。
 現在、東京学芸大学教育学部で教員をするとともに、埼玉県立大学をはじめ他大学や他専門学校での非常勤講師、現場におけるスーパービジョンや職員研修などを行っている。昨年までは、病院でチーフ・ソーシャルワーカーとして管理業務や相談業務を行っていた。
 受験関係では、社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士等の養成講座の講師、受験テキストや模擬試験問題の作成、受験対策講座の講師などを行っている。

第33回 クローズアップ~保健医療サービス

「保健医療サービス」のポイントの振り返り

 本科目は、出題基準やテキストから満遍なく出題されています。本科目では、医療制度や診療報酬などに関する基礎的な知識が問われます。また、医療ソーシャルワーカーの役割や機能については、連携や協働、診療報酬、介護報酬の実例といった切り口で、事例問題などで出題されています。そのため、合わせて他専門職の役割や機能、業務、連携にまつわる診療報酬や介護報酬については整理しておいてください。また、国民医療費の動向については、例年出題されており、例えば、診療種類別国民医療費の構成割合などはしっかりと整理しておきましょう。

 本科目の難易度はそれほど高いものではありませんが、「社会保障」と同様に、医療費や診療報酬、医療制度については、用語とその構造、内容などをしっかりと理解しておかないと解けない問題も多くあるので、一度「決心」して、じっくり制度に向かい合う必要があります。

診療報酬における医療施設の機能と類型

医療施設の機能と類型

 医療施設の機能と類型を整理する場合は、いくつかの分け方ができます。例えば、医療法や保健医療政策、診療報酬によって分類されています。これらについては、テキストやワークブックなどで確認しておいてください。

 ここでは、まず医療法で示される、医療提供施設や病床について整理し、さらに診療報酬によって分類した医療施設の機能や類型の代表的な病棟について整理していきます。

医療法による医療提供施設と、病床について

(1)医療法とは

 まず、医療法について少し整理しておくと、その基本理念とは、「患者の視点に立った質の高い効率的な医療提供体制の構築」にあります。さらに、その目的は、「医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携を推進するために必要な事項を定めること等により、医療を受けるものの利益の保護及び良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図り、もって国民の健康の保持に寄与すること」にあります。

 また、2006年の医療法改正では、病院や診療所などの医療機関間の連携強化、退院時調整など在宅医療の推進などのための規定などが整備されています。つまり、医療機能の分化や連携を推進し、切れ目のない医療を提供し、在宅医療の充実を図ることが、医療法の目的として示されています。

(2)医療提供施設

 前述の医療法では、保健医療サービスが提供される場として、「病院、診療所、介護老人保健施設、調剤を実施する薬局」を挙げ、これを医療提供施設と言います。

(3)医療法に定める病院、診療所とは

 医療法では、病院や診療所について、以下のように整理しています。病院は、医師または歯科医師が、公衆または特定多数人のために医業・歯科医業を行う場所であって、20人以上の患者を入院させるための施設を有するものと規定しています。つまり、診療所とは、19床以下であり、入院設備を持たない無床診療所もあります。クリニックや医院も、この診療所にあたります。ちなみに、日本では、無償診療所が圧倒的に多く、特に1970年代以降有償診療所は減少しています。

(4)医療法に定める病床とは

 医療法では、病床を、(1)精神病床、(2)結核病床、(3)感染症病床、(4)療養病床、(5)一般病床療 に分けています。

 まず、(1)精神病床は、精神疾患を有する者を入院させる病床で、日本の病院の約1割がこの精神病床のみの精神科病院です。(2)結核病床は、結核患者を入院させる病床で、(3)の感染症病床は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に規定される1類感染症、結核を除く2類感染症、新型インフルエンザなどの感染症、指定感染症および新感染症の所見があるものを入院させる病床です。ちなみに、昨今話題になっているエボラ出血熱は、1類感染症です。一方、デング熱は4類感染症で、感染症病床の対象疾患ではありませんが、感染症法で、全ての医師が、全ての患者の発生について届出を行う感染症となっており、患者が発生するたび、診断した医師が、最寄りの保健所に届け出ます。もちろん、エボラ出血熱(1類感染症)も同様です。(4)療養病床は、前述の(1)から(3)以外の病床で、主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させる病床です。(4)一般病床は、前述(1)から(4)以外の病床です。

診療報酬

 まず基礎から解説すると、診療報酬とは、「保険医療機関(病院)や保険薬局が行う保健医療サービスに対する対価として医療保険者(市町村や会社などの保険者)から受け取る報酬」をいいます。次に、この報酬は、中央社会保険医療協議会の審議を踏まえ厚生労働大臣の告知として出されます(原則2年ごとに改定)。もう少し、解説すると、この診療報酬とは、全国同一の「診療報酬の算定方法(点数表)」によって診療行為ごとに定められています。また、一点10円で、保険医療機関(病院や診療所等)は、1か月単位で行った診療を点数表に基づき診療報酬明細書(レセプト)にまとめ、患者負担分を除いた費用を、審査支払機関を通じて医療保険者に請求することになっています。

 また、診療報酬は、医科診療報酬、歯科診療報酬、調剤診療報酬に分かれています。このほか、診療行為の回数に比例して増減する支払方法の出来高払いや、DPC(診断群分類)など治療内容にかかわらず疾病別に入院一日当たりの金額が定められている包括払いなどがあります。

 診療報酬に関しても重要項目なので、必ず整理し、確認しておいてください。


図1 医療保険の仕組み